舟山市从2013年9月起开展城乡居民大病保险工作，在制度上建立了城乡居民重特大疾病医疗费用的保障机制，运行一年来取得了积极成效，同时也有一些困惑和疑问，大病保障问题还没有完全解决。现从舟山市城乡居民大病保险的政策设计、运行机制和保障效果等方面进行分析，探讨进一步完善大病保险制度问题。

       一、大病保险运行现状

       2012年8月，国家发改委等六部委出台“城乡居民大病保险”政策，许多地区开始推动实施。城乡居民大病保险的政策实质是建立在城乡居民基本医疗保险基础上的补充医疗保险，政策目标是解决或缓解城乡居民患重特大疾病所导致的家庭灾难性支出。这项政策的出台，为解决现阶段城乡居民基本医疗保险总体保障水平不高导致的“因病致贫、因病返贫”问题具有重要意义。2013年9月，舟山市正式实施城乡居民大病保险，全市58.6万城乡居民基本医疗保险参保人员全员参加。

       1、大病保险资金来源。根据国家政策规定，大病保险资金来源有二种途径，一是基本医疗保险历年结余，二是在当年筹资总额中按5%左右比例提取。舟山市采取第二种办法，也不得不采取第二种办法，因没有历年结余可用，全市安排人均33元作为大病保险资金。在实际操作中，按不超过33元的支出总额制定大病保险政策待遇，未在基本医疗保险基金中全额提取33元并成立大病保险基金池，大病保险资金按实际支出数直接在基本医疗保险基金中列支。同时为解决开展大病保险带来的资金缺口，全市提高了基本医疗保险人均筹资标准。

       2、大病保险政策设计。舟山市城乡居民大病保险实施市级统筹，全市各县（区）的保障范围、报销待遇、运行模式和服务管理等方面完全统一。报销政策为参保人员年度内发生的所有医保费用（医保政策支付范围内的费用），按城乡居民基本医疗保险政策报销后，个人累计负担的医保费用起付标准以上至8万元部分，报销55%，8万元以上部分，报销65%；起付标准按上年度全市城镇居民年人均可支配收入和渔农村居民年人均纯收入的平均值确定，2013医保年度为2.64万元；大病保险不设置年度最高支付限额。

       3、商业保险公司中标承办。按国家政策要求，舟山市通过政府公开招投标，由中标的商业保险公司承办大病保险业务，中标价格为每人每年22.9元，并由保险公司自负盈亏。保险公司承办后，参保人员的待遇享受程序与基本医疗保险相同，即市内就诊发生的费用直接在医保信息系统中刷卡结算，市外未联网的医疗机构发生的费用到医保经办机构窗口报销，大病保险派员提供服务。

       4、舟山市大病保险运行情况。2013年度（2013年9月-2014年8月），全市有1652人享受大病保险待遇，占参保人数的比例约为0.3%，占全部住院人数的比例约为3.5%；发生医疗费用16553万元，医保费用13233万元，医保费用占医疗费用比例为80%；大病保险资金支付1246万元，保险公司账面结余约90万元，结余率约为6%。患大病参保人员人均享受大病保险资金约7600元，医保费用报销比例提高9.4个百分点，医疗费用报销比例提高7.5个百分点。其中有一人患大病发生医疗费用48万元，医保费用37万元，基本医疗保险报销20.5万元，大病保险报销8.5万元，提高报销比例约23个百分点，个人自负减少约一半，有效减轻了其大病经济负担。

2013年度舟山市城乡居民大病保险运行情况表

       二、大病保险存在的一些问题

       1、如何界定大病保险责任范围。与许多地方一样，舟山市在实施城乡居民大病保险时，将医保目录外发生的费用排除在大病保险责任范围内，这样操作的原因一方面是有现行的医保目录标准可遵循，运行比较简单，资金支出测算较为准确；另一方面是如要突破医保目录限定，为维护医疗保障的公平性，突破的目录应同时扩大到职工医保，这样影响面就非常广，需同时调整职工医保相关政策，且对各项基金的支出增加数测算较为困难。

       医保目录的突破还涉及保障能力是否足够、医疗机构是否会借机大幅增加相关诊疗，医保监管力度能否同步提高等问题，所以在实施之初，相对简单的操作模式对顺利开展大病保险工作是有利的。但同时，为推进大病保险健康可持续发展，实现制度安排的最终目的，因详细分析大病保险运行情况，特别是医保目录外费用对大病患者的支出影响，针对性的调整相关政策，使医保基金发挥更大的保障效果。

       根据统计分析，舟山市参保人员患大病在市内、外就诊发生的医保目录外费用占总医疗费用的比例约为20%，在市外就诊的此项占比约为30%，在省外的更高，少部分人达到了50%以上。按现行政策，即使全部发生的目录内费用按100%比例报销，个人负担的费用也较为巨大，大病保障的力度大打折扣。同时，医疗机构在诊疗中让病人外购医保目录外药品、材料的行为较为普遍，实际上更加重了参保人员的经济负担。

       2、大病保险的筹资机制有待完善。现在许多地方的大病保险资金直接来源于基本医疗保险基金，这种做法不是很规范。基本医疗保险基金有其法定使命和特定用途，一旦确定，不可随意变更，只承担基本医疗保险范围内的支出。大病保险是一项补充性保险，并且交由商业保险公司运行承办，其筹资和支出应当独立运行。从实践来看，城乡居民基本医疗保险要维持本身基金平衡已经很不容易，再划出一部分资金较为困难。如不提高基本医疗保险筹资水平，大病保险资金来源将不可持续。

       3、城乡居民和职工的大病保障机制如何平衡和统一。部分地区已经把城乡居民和职工医保的参保人员纳入同一个大病保险，做法是参保人员发生的费用各自在城乡居民或职工基本医疗保险基金中报销后，剩余的符合大病保险支付范围内的费用按统一比例报销。这样做的依据是国家有关政策中明确允许“有条件的地区可以探索建立覆盖职工、城镇居民、农村居民的统一的大病保险制度”。目前各地实行的与职工基本医疗保险相衔接的职工重大疾病医疗救助制度，从技术原理来看，也是一种大病保险，不过操作办法与城乡居民不一样而已。这两个“大病保险”如何处理，能否合并和统一，需要进一步研究。

       4、如何充分发挥大病保险资金使用效益。同样的资金支出，对不同个体和家庭的负担是完全不同的，在现阶段城乡居民基本医疗保险筹资水平和保障水平有限的前提下，如何使同样有限的大病保险资金发生最大的使用效益，预防参保人员发生灾难性医疗支出，解决“因病致贫、因病返贫”问题，是大病保险政策设计者必须认真考虑的问题。

       三、提升大病保险保障效果和促进大病保险健康发展的途径

       1、合理突破医保目录限定。大病保险应当解决基本医保不能解决的那部分医疗费用。但从现行政策来看，大病保险与基本医保的责任范围一致，即大病保险的报销范围根据基本医疗保险目录确定。这意味着，大病保险主要解决医保报销率过低或封顶线过低等问题，而对基本医疗保险目录之外、无法在基本医保基金中列支的医疗费用不予考虑。这样做，可以缓解一部分大病患者及家庭的经济压力，但仍无法解决部分患者的困难。

       从大病保险政策设计的最根本目标出发，既需要通过解决目录内费用，也需要通过解决目录外费用来实现。要通过深入调查研究，特别是认真研究重特大疾病治疗费用分布的基础上，选择若干惠及面宽，总费用可控的若干药品、耗材或治疗项目，列入大病保险保障范围，切实解决参保群众在就诊中面临的实际困难。

       2、独立筹资建立大病保险基金池，并逐步提高保障水平。由于大病保险是一项补充性保险，其筹资应当与基本医保有所区别，应建立与职工补充医疗保险同样的筹资机制，确定年度缴费金额由参保人员个人缴费。为便于操作，可在基本医疗保险年度筹资时一同收费，明确告诉缴费者，所缴费用由两部分构成，一部分是基本医疗保险费，一部分是大病保险费，基金互相独立运行。这样做实际上不增加参保人员缴费额度，只是把现在混在一起的g金分类管理。

       为使有限的城乡居民医疗保障资金发挥更高效益，今后几年在提高筹资标准和报销比例时，要着重提高大病保险的筹资和保障水平，并对大病保障办法进行进一步探索和研究。在重特大疾病保障能力明显提高后，再考虑逐步提高基本医疗保险水平。

       3、进一步研究城乡居民与职工大病保险的运行模式。城乡居民和职工医保的筹资和保障水平差别较大，如在现行的职工医保和重大疾病医疗救助上再加大病保险，更加扩大和固化了城乡居民和职工这两个医保群体的待遇差距。因此要认真研究这两个医保如何共同开展大病保险，如何调整有关政策，使整个医保制度更加合理有序、健康发展。