自医保改革“三突破”工作开展以来，舟山市全面梳理现行医疗保险制度存在的不足，认真拟定各项政策措施，及时召开全市医保改革“三突破”工作推进会，同各县（区）签订工作责任书，明确各自职责，层层分解落实，实现了全市医保改革“三突破”工作的有序推进和全面深化。

（一）全面开展扩面核查，顺利完成参保任务

按照《关于开展浙江户籍基本医疗保险未参保人员基数核查及扩面工作的通知》（浙人社函〔2017〕52号）要求，全面启动参保人群核查工作，认真做好数据核对和信息上传，组织做好应保未保人员扩面，对各县（区）下达参保基数任务，及时开展督促检查。至6月底全市基本医疗保险参保人数95.9万人，比上年底增加0.5万人，其中职工医保参保人数39.1万人，城乡居民医保参保人数56.8万人，参保率达98.7%，顺利完成医保改革“三突破”工作要求的“医保参保人群全覆盖取得新突破”目标任务。

（二）统一全市医保制度，有效提升保障水平

我市分别于2011年和2012年建立完善了职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险市级统筹制度，实行医保信息数据市级大集中和“一卡通”结算，实现全市参保范围、参保办法、医保年度、筹资标准、待遇水平、经办规程、定点监管、基金管理等政策“八统一”，各县（区）医保政策完全统一。

为充分体现市级统筹政策，在目前“分灶财政”体制下，我市分别建立了职工和城乡居民基本医疗保险基金市级调剂金制度，提高各县（区）基金抗风险能力，由各县（区）调剂使用。职工医保市级调剂金按当期筹资总额的1%计提，总规模保持在全市统筹基金1-2个月支付水平，城乡居民医保市级调剂金规模保持在全市当期筹资总额的5%，由各县（区）每年上缴市财政。目前我市城乡居民医保年人均筹资标准为成年人1100元，其中财政补贴700元；未成年人800元，其中财政补贴520元。职工医保缴费比例为缴费基数的5.5%，企业职工和自由职业者不建立个人账户。

在全市政策统一的基础上，我市全力提升医保服务能力和经办一体化建设，扎实推进“最多跑一次”改革，出台《舟山市医疗保险费用报销全市互通联办实施办法》，4月起在全市各统筹区正式实施医疗费用报销全市互通联办工作，极大地方便了全市参保人员特别是众多外岛群众的费用报销。

（三）推进支付方式改革，各项工作成效明显

舟山市于2014年开展城乡居民基本医疗保险总额付费管理，由市统一制定政策，由市本级和各统筹区基金打包成一个定额，确定全市各家医疗机构年度医保支付总额（基层医疗机构另行结算）。2015年总额付费管理扩大到职工基本医疗保险。2016年又出台了《舟山市医疗保险基金支出总额预算管理办法》，进一步完善和细化预决算办法，医疗机构年度预算总额实施“结余留用、超支自付”。总额预算管理实施3年来，全市医保基金减少支出6255万元，基金支出增幅从2014年的14.2%下降到2016年的7.7%。

在此基础上，今年起开展基层普通门诊按人头付费支付方式改革，确定普陀区为改革试点县（区），选择该区基层社区居民签约率高的沈家门街道蚂蚁岛管理处为改革试点区域。出台《舟山市普陀区城乡居民基本医疗保险普通门诊按人头付费改革实施办法（试行）》，明确“年人均费用控制指标”“区域外就诊（医保费用）控制指标”“医保费用占比控制指标”等三项年度考核指标和“总额结余留用”“总额超支分担”等管理办法。4月底与试点医疗机构签订服务协议，正式启动改革试点。运行三个月来，试点区域医疗机构的城乡居民医保普通门诊就诊人次增加10.6%，均次医保费用下降6.4%，医疗服务更加积极主动，医保基金支出增幅趋于合理，改革取得初步成效。

2014年，该市开展了医保按病种付费改革，确定10个付费病种（术式），取得了一定成效。现根据年底前按病种付费扩大到100个的要求，该市结合开展日间手术工作，正在拟定相关实施方案，全面推进按病种付费改革。

（四）完善大病保险制度，提升大病保障水平

舟山市于2013年9月建立城乡居民大病保险制度，资金来源为城乡居民基本医疗保险基金直接划拨，大病保险待遇为参保人员发生的可报医疗费用，在基本医疗保险报销后，个人自付可报费用超过年度起付标准（3.26万元）部分，8万元以下报销55%，8万元以上部分报销65%，上不封顶；省规定的15种特殊药品发生的费用，超过年度起付标准（8000元）部分报销50%，职工大病保险与之相同。

根据《浙江省人民政府办公厅关于建立完善大病保险制度有关问题的通知》（浙政办发〔2014〕122号）要求，已拟定《关于进一步完善大病保险制度的通知》，年底前正式出台。

（五）加强医保智能监管，实现跨省异地结算

全面完善“事前提醒、事中控制、事后审核”一体化医保智能监管平台建设，通过建立医保智能审核系统，进一步健全医保基金监管体系，加强医保基金使用的全程监控。由医保监管系统对本地两定机构上传的数据进行全面审核，筛选出问题明细并核实后，由系统自动扣除违规费用，年度扣除金额达到700万元左右，大大提高了审核效率和准确度，目前该市医保智能监管平台监管范围已完全实现本地两定机构全覆盖。

认真组织做好医保跨省异地就医结算，制订完善相关实施细则和医保转诊备案规定，按时实现上线运行，保证省内异地就医联网结算平稳运行，实现跨省异地就医住院医疗费用直接结算。