泉州市人民政府办公室转发市发展改革委等部门关于进一步完善城乡居民大病

保险工作实施方案的通知

各县（市、区）人民政府，泉州开发区、泉州台商投资区管委会，市人民政府各部门、各直属机构，省部属驻泉各单位，各大企业，各高等院校：

市发展改革委、市卫生局、市财政局、市人力资源和社会保障局、市民政局制定的《关于进一步完善城乡居民大病保险工作的实施方案》已经市政府同意，现转发给你们，请认真贯彻执行。

关于进一步完善城乡居民大病保险工作的实施方案

市发展改革委 市卫生局 市财政局

市人力资源和社会保障局 市民政局

（2013年4月）

    城乡居民大病保险是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对基本医疗保障的有益补充。

    根据国家发展改革委等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）和省政府办公厅《转发省发展改革委等部门关于进一步完善城乡居民大病保险工作实施意见的通知》（闽政办〔2012〕190号），就我市完善城乡居民大病保险工作制定以下实施方案。

一、总体要求

坚持“以人为本、统筹安排，政府主导、市场运作，责任共担、持续发展，因地制宜、机制创新”的原则，充分发挥基本医保、医疗救助、商业健康保险、多种形式补充医疗保险和公益慈善的协同互补作用，支持商业保险机构承办大病保险，逐步提高大病保障水平，切实减轻我市城乡居民大病医疗费用负担，解决大病患者因病致贫、因病返贫问题。

二、大病保险保障内容

（一）保障对象。全市城镇居民医保、新农合的所有参保（合）人员。

（二）保障范围。在城镇居民医保、新农合按政策规定提供基本医疗保障的基础上，大病保险主要在参保（合）人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。

合规医疗费用是指实际发生的、基本治疗所必需的医疗费用。城镇居民医保大病保险的合规医疗费用至少应涵盖现行的城镇居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围和支付标准。新农合大病保险的合规医疗费用至少应涵盖现行的新农合诊疗项目目录（包括医疗服务设施范围和支付标准）及调整后的新农合药品目录。

城镇居民医保和新农合主管部门分别根据我市实际情况另行制定城镇居民医保和新农合的合规医疗费用范围，也可只规定不予支付的事项。要逐步扩大保障范围，提高大病保险报销比例，最大限度地减轻个人医疗费用负担，并逐步实现医疗保险城乡一体化。

（三）起付线。城乡居民大病保险起付线，指参保（合）人员发生的自付高额医疗费用，原则上分别以个人年度累计负担的合规医疗费用超过统计部门公布的全市上一年度城镇居民年人均可支配收入、农村居民年人均纯收入为判定标准。当参保（合）人员扣除基本医保报销后个人年度累计负担的合规医疗费用超过起付线，即进入大病保险。

但是，市级新农合主管部门要采取积极措施，提高基本医疗保障的政策范围内报销比例，确保各县（市、区）之间政策范围内报销比例趋向科学、合理，并根据各县（市、区）实际情况另行制定大病保险具体起付标准，报市政府同意后执行。

（四）报销比例。城镇居民医保、新农合参保（合）人员个人年度累计负担合规医疗费用进入城乡居民大病保险后，扣除基本医保报销后的合规医疗费用实际报销比例不低于50%，按医疗费用高低分段制定支付比例，原则上医疗费用越高支付比例越高。具体报销比例由市城镇居民医保、新农合主管部门分别另行制定。

（五）最高支付限额。每个符合条件的参保（合）人员在一个保障年度内累计获得大病保险最高限额，包含基本医疗保险在内原则上不低于20万元。在此基础上，市城镇居民医保、新农合主管部门可根据我市实际情况逐步提高支付限额。

三、提高特定病种和困难群体保障水平

在做好基本医保、大病保险的基础上，进一步提高特定病种和困难群体保障水平，做好基本医保、大病保险和重特大疾病医疗救助的衔接，完善大病信息通报制度，及时掌握大病患者医保支付情况，强化政策联动，切实避免因病致贫、因病返贫。

（一）提高特定病种报销比例。新农合参合人员患有尿毒症、儿童白血病、儿童先天性心脏病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等20类大病的，新农合基本医保、大病保险累计对合规医疗费用的实际报销比例提高到70%以上。在此基础上，市新农合主管部门可根据我市实际情况适当增加病种。

（二）做好困难群体大病救助工作。对符合民政部门和省红十字会医疗救助条件的困难群体，在获得基本医保、大病保险补偿的基础上，再给予进一步的医疗救助。民政部门对救助对象政策范围内住院自付医疗费用，民政医疗救助比例提高到60％以上，使得基本医保、大病保险、医疗救助累计对合规医疗费用的实际报销比例提高到不低于90%。

对于在新农合、城镇医保、商业保险、民政救助等报销补偿后，仍存在医疗费用负担过重、经济陷入困境甚至无法维持继续治疗的大病救助对象，可由市红十字会上报省红十字会申请再一次救助。救助标准：凡年度内患上述疾病的对象住院总费用（含尿毒症、血友病门诊费用）为3～5万元部分（低保对象包括农村五保供养对象为2～5万元），按10%给予人道救助；5～10万元部分，按15%给予人道救助；10～20万元部分，按20%给予人道救助；20万元以上部分，按30%给予人道救助。原则上每人每年救助1次，封顶为20万元。

（三）提高医疗费用报销的一站式服务水平。建立健全城乡居民医疗费用“一站式”即时结算服务平台，实现资源共用、信息共享、结算同步、监管统一，为患者提供方便快捷的医疗费用结算服务。患者在定点医疗机构结算医疗费用时，只需支付自付部分，基本医疗保险、大病保险、民政医疗救助和省红十字大病救助进行同步报销补偿。

四、大病保险资金筹集

（一）资金来源。从城镇居民医保基金、新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，不再向参保（合）人另行收取大病保险费用。城镇居民医保和新农合基金有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，在城镇居民医保、新农合年度提高筹资时统筹解决。

（二）筹资标准。结合我市经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平，以及大病保险保障水平等因素，科学合理确定大病保险的筹资标准，原则上按不低于全市城乡居民当年医保筹资标准的5%予以安排，具体标准由市城镇居民医保和新农合主管部门分别另行制定。到2015年，我市城镇居民医保和新农合政府补助标准都将提高到每人每年360元以上，市城镇居民医保和新农合主管部门要在保障基本医保的基础上，将逐年新增的筹资重点安排满足大病保险工作的需要。

（三）统筹层次。城乡居民大病保险以设区市为统筹单位。在各县（市、区）基本医疗保障政策补偿比相当的基础上，全市城镇居民医保大病保险、新农合大病保险分别做到筹资标准、筹资管理、待遇水平、招标主体、承办机构五个统一。

五、大病保险承办方式

（一）确定承办机构。城镇居民大病保险采取由泉州市医保中心为全体城镇居民参保人员统一向商业保险机构购买大病保险的方式，并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。条件成熟的情况下，城镇居民大病保险可以与城镇职工基本医疗保险商业医疗保险合并招标，商业保险费和商业赔付单独列支，独立核算。新农合大病保险采取由泉州市新农合管理领导小组办公室以现有模式继续稳妥推进或者由泉州市新农合管理领导小组办公室为全市农村居民参合人员统一向商业保险机构购买大病保险的方式，并通过政府招标选定承办大病保险的商业保险机构。

（二）严格商业保险机构基本准入条件。承办大病保险的商业保险机构，必须具备以下基本条件，并经福建保监局审核同意：总公司具有保监会审核同意的大病保险承保资质；总公司以书面形式同意其开展大病保险业务；在福建省经营健康保险业务5年以上（专业健康险公司、专业养老险公司除外）；最近连续3年未受到监管部门或其他行政部门重大处罚；在开展大病保险的统筹地区设有分支机构；配备医学等专业背景的专职服务队伍，能够提供驻点巡查等大病保险专项服务；国家、省里出台的其他相关规定。

（三）规范招标投标与合同管理。坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，建立健全招标机制，规范招标程序。招标人应与中标商业保险机构签署保险合同，明确双方的责任、权利和义务，合作期限原则上不低于3年。招标人应当及时提供参保（合）人员的既往医疗数据，以利于投标人合理制定产品参数，厘定费率和赔付比例。要遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制商业保险机构盈利率，建立起以保障水平和参保（合）人满意度为核心的考核办法。对于超额结余及政策性亏损建立相应的动态调整机制，在年度末大病保险资金有结余的前提下，商业保险机构可在结余额中提取一定的承办服务费增量，具体比例由市城镇居民医保和新农合主管部门分别根据实际情况确定，剩余结余部分，返还大病保险资金专户，作为风险调节金。政策性亏损先由风险调节金支付、城镇居民医保基金和新农合基金支付，不足时由政府财政给予补助。大病保险应以年缴方式由招标人向中标商业保险机构一次性缴纳保险费。

（四）提升管理服务能力和水平。规范资金管理，商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。商业保险机构要发挥风险管理、账户管理和精算等优势，加大产品和服务创新力度，提供高效优质服务。加强与城镇居民医保、新农合经办服务的衔接，积极提供大病保险理赔的“一站式”即时结算服务。对于尚未建立“一站式”即时结算服务的，保险公司应在收到理赔申请资料后的规定时限内完成理赔结算。利用服务网络优势，为被保险人提供异地就医和结算服务。

六、加强监督管理

（一）加强对商业保险机构承办大病保险的监管。人力资源社会保障、卫生部门作为城镇居民医保和新农合的主管部门和招标人，通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查。财政部门参与大病保险基本政策的制定，加强对城乡居民大病保险基金筹集、使用和管理。审计部门按规定进行严格审计。

（二）强化对医疗机构和医疗费用的管控。卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制的作用，与卫生、人力资源社会保障部门密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。

（三）建立信息公开、社会多方参与的监管制度。市城镇居民医保和新农合主管部门要将与商业保险机构签订协议的情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。

七、工作要求

（一）加强组织领导。在市医改领导小组的领导下，建立由市发展改革（医改办）、卫生、人力资源社会保障、财政、民政等部门组成的大病保险工作协调小组，精心谋划，周密部署。市直有关部门要加强对城乡居民大病保险工作的指导协调，按职责分工细化配套措施。市医改办要发挥统筹协调作用，做好跟踪分析、监测评价等工作。

（二）鼓励机制创新。大病保险管理机构要在遵循国家和省确定的基本原则下，不断探索创新，完善城乡居民大病保险承办准入、退出和监管制度，完善支付制度，引导合理诊疗，建立大病保险长期稳健运行的长效机制，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

（三）及时总结评估。要充分考虑大病保险保障的稳定性和可持续性，循序推进，重点探索大病保险的保障范围、保障程度、资金管理、招标机制、运行规范等。注意总结经验，及时研究解决发现的问题，加强评估，每年对大病保险工作进展和运行情况进行总结。泉州市医保中心和新农合管理中心要将年度报告分别报送市医改办、卫生局、财政局、人力资源社会保障局和民政局。

（四）注重宣传引导。各级各有关部门要加强对城乡居民大病保险政策的宣传和解读，密切跟踪分析舆情，增强全社会的保险责任意识，使这项惠民政策深入人心，得到广大群众和社会各界的理解和支持，为大病保险实施营造良好的社会环境。各地要依托医保管理机构、各医疗机构、社区卫生服务中心、乡镇卫生院、村卫生所大力宣传大病救助政策，提高政策知晓率，使群众真正享受到政策带来的实惠，切实减轻大病医疗费用负担。