附件1：城镇职工医疗保险门诊特殊疾病年度起付标准、最高支付限额、支付比例和待遇享受期.doc.doc

附件2：器官移植术后抗排异治疗支付限额标准和检查用药范围.doc.doc

第一条  为加强特殊疾病的管理，合理使用医疗保险基金，减轻参保人员特殊疾病治疗负担，根据《通辽市城镇职工医疗保险管理办法》（通政发【2014】142号），结合实际，制定本细则。

　　第二条  职工医疗保险门诊治疗特殊疾病（以下简称“门诊特殊疾病”），是指参保人员患病后需长期治疗，在病情稳定的情况下，治疗可以在门诊进行，根据有关规定将门诊治疗费用纳入医疗保险统筹基金支付范围的疾病。

　　第三条  统筹基金支付管理的门诊特殊疾病病种：  1、恶性肿瘤（包括白血病）化学治疗和放射治疗；2、尿毒症血液透析（腹膜透析）；3、器官移植术后抗排异治疗； 4、系统性红斑狼疮；5、肺结核病； 6、精神病；7、癫痫病；8、帕金森氏病及帕金森氏综合症；9、类风湿性关节炎；10、再生障碍性贫血；  11、重症肌无力；12、进行性肌营养不良症：13、乳腺肿瘤内分泌治疗；14、心脏搭桥和置放血管支架术后抗凝治疗；  15、原发性血小板增多症； 16、慢性丙型肝炎治疗；17、注射胰岛素糖尿病；18、真红细胞增多症；19费城染色体阳性慢性髓性白血病。

　　第四条  参保人员申请门诊特殊疾病治疗的，需持疾病诊断证明及与疾病相关的近期病历资料，到社会保险经办机构办理申报手续。

　　第五条  对通过申报材料和查体即可确认参保人员门诊特殊疾病的，社会保险经办机构可以将申请人员纳入门诊特殊疾病管理。需要对参保人员病情进行鉴定的，由人力资源和社会保障行政部门组织实施。

　　第六条  门诊特殊疾病实行定点医疗制度。门诊特殊疾病定点医疗机构由人力资源和社会保障行政部门确定。门诊特殊疾病定点医疗机构必须建立门诊病历，社会保险经办机构不定期对门诊特殊疾病用药、治疗等情况进行检查。

　　第七条  设定各病种年度起付标准、最高支付限额和支付比例（见附件1、附件2），实际支付额低于最高限额标准的，按实际支付额执行（实行公务员医疗补助的执行相应的报销比例）。同时患有多种特殊疾病的，设定一个年度起付标准，支付限额在统筹基金年度最高支付限额内累加计算，超过统筹基金年度最高支付限额的费用医疗保险基金不予支付。

　　第八条  患门诊特殊疾病的参保人员门诊治疗用药以及诊疗项目按基本医疗保险的有关规定执行，发生的医疗费用，应由个人负担的由个人账户支付或个人自付，应由统筹基金支付的，由定点医疗机构与社会保险经办机构按月结算。

　　第九条  参保人员住院期间不同时享受门诊特殊疾病待遇。

　　第十条  人力资源和社会保障行政部门负责对患门诊特殊疾病参保人员及病情进行核查、复检，不符合特殊疾病的不再享受门诊特殊疾病待遇。

　　第十一条  人力资源和社会保障行政部门可根据医疗保险基金收支情况适时调整门诊特殊疾病病种范围、起付标准及最高支付限额标准。

　　第十二条  本细则与《通辽市城镇职工医疗保险管理办法》配套实施。

　　第十三条  本细则由市人力资源和社会保障局负责解释，自2015年1月1日起实施。