第一章   总 则 

　　第一条  为深化全市城镇职工医疗保险制度改革，实现市级统筹，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《内蒙古自治区人民政府关于建立城镇职工基本医疗保险制度的实施意见》（内政发〔1999〕74号）、《内蒙古自治区本级职工基本医疗保险管理办法》（内政办发〔2014〕111号）等有关规定，结合我市城镇职工医疗保险制度改革发展实际，制定本办法。

　　第二条  城镇职工医疗保险由基本医疗保险和大额医疗保险组成。驻通辽市的城镇所有用人单位及其职工应当按本办法规定同时参加基本医疗保险和大额医疗保险，执行统一的政策和管理办法。

　　第三条  城镇职工医疗保险费由用人单位和职工共同负担；城镇职工医疗保险水平与经济社会发展水平相适应，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则确定；基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合，大额医疗保险实行社会统筹。

　　第四条  城镇职工医疗保险实行属地管理，由人力资源和社会保障行政部门统一领导和组织实施，社会保险经办机构具体承办。

第二章  医疗保险基金筹集 

　　第五条  城镇职工医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。

　　用人单位缴纳的基本医疗保险费以上年度职工工资总额为缴费基数，缴费率到2016年达到8%。其中： 现缴费率为6%的地区2015年达到7%，2016年达到8%；现缴费率为7%的地区2015年达到7.5%，2016年达到8%。职工个人缴纳的基本医疗保险费为上年度本人工资总额的2%。单位上年度职工平均工资低于本市上年度在岗职工平均工资80%的，以平均工资的80%为缴费基数；高于本市上年度在岗职工平均工资300%以上的，以300%为缴费基数。

　　大额医疗保险缴费标准为每人每年100元，参保人员个人缴纳40元，用人单位为参保人员缴纳60元。

　　第六条  个人缴费由单位代扣代缴，用人单位按月到社会保险经办机构进行申报，向社会保险费征收机构足额缴纳基本医疗保险费，并在每年首次缴费时一次性全额缴清当年度大额医疗保险费。

　　基本医疗保险费和大额医疗保险费中应由财政负担部分，应当纳入各级政府财政预算管理，每年年初由财政部门根据上年末实有人数足额拨付给参保单位。

　　第七条  设立通辽市城镇职工基本医疗保险最低缴费年限为25年。最低缴费年限含实际缴费年限和视同缴费年限，两者合并计算，其中，实际缴费年限不低于14年，视同缴费年限指2000年12月31日前经人力资源和社会保障部门办理录用手续或劳动合同鉴证，在党政机关、事业单位、国有集体企业工作的年限。

　　参加城镇职工医疗保险的个人，达到法定退休年龄时基本医疗保险累计缴费年限满25年的，不再缴纳基本医疗保险费，按照规定享受退休人员基本医疗保险待遇；基本医疗保险累计缴费年限未满25年的，可以由用人单位和本人以当年缴费基数和费率一次性或逐年缴费至规定年限，其中一次性缴纳的医疗保险费并入统筹基金，只计算缴费年限，不划入个人账户。

　　参保人员基本医疗保险累计缴费年限达到最低缴费年限，但未达到法定退休年龄时，应当连续缴费至法定退休年龄，不连续缴费的停止医疗保险待遇。

退休人员的实际缴费年限由参保人员所在地的社会保险经办机构确认，视同缴费年限按退休管理权限由相应行政部门认定。

　　第八条  医疗保险费的列支渠道：机关、全额预算管理事业单位纳入财政预算，在单位综合财政预算中分别列支；差额预算管理事业单位由财政和用人单位按50%比例分别列支；自收自支事业单位，在单位自有资金中列支；企业在职工福利费中列支。

第三章  统筹基金和个人账户的建立及管理 

    第九条  用人单位和职工个人缴纳的医疗保险费按规定分为统筹基金和个人账户两部分。

　　（一）统筹基金

　　统筹基金分为基本医疗保险统筹基金和大额医疗保险统筹基金。用人单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人账户数额后的部分和按规定收取的滞纳金等其他收入，计入基本医疗保险统筹基金。大额医疗保险费全部用于建立大额医疗保险统筹基金，不建立个人账户。

　　（二）个人账户

　　社会保险经办机构为参保人员建立个人账户。职工个人缴纳的基本医疗保险费全部计入个人账户；用人单位缴费部分，依照职工不同年龄段，按本人缴费基数或养老金（退休费）的一定比例计入个人账户。职工个人账户整体计入比例为：45岁以下的，按2.8%计入；46岁以上的，按3.2%计入；退休人员按3.6%计入。

　　参保人员个人账户金额归职工个人所有，参保人员在统筹区域内工作调动时，其个人账户结余额可随同转移。

　　第十条  医疗保险统筹基金和个人账户划分各自的支付范围，分别核算，不得相互挤占。统筹基金主要用于支付住院医疗费用，个人账户用于支付门诊医疗费用和规定由个人负担的其他医疗费用。

　　第十一条  医疗保险基金按中国人民银行规定的优惠利率计息。

　　第十二条  医疗保险基金实行财政专户管理、专款专用，不得挤占挪用。财政专户由财政国库部门主要负责管理。医疗保险基金账户在同级人力资源和社会保障、财政部门共同认定的同一国有商业银行开设。财政专户、收入户和支出户在同一国有商业银行只能各开设一个账户。

　　第十三条  社会保险经办机构要建立健全医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

　　第十四条  医疗保险基金的收支接受同级财政、人力资源和社会保障、审计部门的监督。

第四章  医疗保险待遇 

　　第十五条  用人单位和职工依照本办法规定首次参加医疗保险，连续缴纳医疗保险费满6个月后可享受住院医疗保险待遇。

　　第十六条  门诊医疗费用支付。参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的门诊医药费，由个人账户支付或个人自负。

　　第十七条  住院医疗费用支付。参保人员在定点医疗机构发生的符合医疗保险规定的一次性住院医疗费用，按下列规定支付。

　　（一）设定每次住院统筹基金起付标准。参保人员在一个年度内首次住院，统筹基金起付标准：一级医院300元，二级医院600元，三级医院800元，转统筹区外治疗1000元；第二次及以后住院的，依上述标准减半。“文革”基本残人员住院起付标准在上述标准基础上降低10%。

　　（二）城镇职工医疗保险统筹基金年度最高支付限额为30万元，其中：基本医疗保险统筹基金年度内最高支付限额为12万元，大额医疗保险统筹基金年度内最高支付限额为18万元。

　　（三）参保人员住院医疗费用在统筹基金起付标准以上基本医疗保险最高支付限额以下的部分由统筹基金和个人按"分段计算、累加支付"的办法支付，基本医疗保险统筹基金支付比例如下：

 　超过基本医疗保险最高支付限额以上的医疗费用，由大额医疗保险统筹基金按90%比例支付。

　　“文革”基本残人员住院医疗费用统筹基金支付比例在同类人员基础上提高2个百分点。

　　（四）参保人员住院治疗，具体计次办法如下：

　　1.“一次住院”是指患者每办理一次入院、出院手续的治疗过程；

　　2.门诊抢救过程与住院治疗过程不间断的，可按一次住院对待，其一次住院从住院观察之日起计算；

　　3.由定点医疗机构转向非定点医疗机构住院的,一次住院时间计算至转出之日止;

　　4.住院治疗跨年度的,按出院日所在年度结算医疗费用；

　　5.住院治疗超过90天发生的医疗费用，每90天为一个结算周期，结算后视为第二次住院。

　　第十八条  参保人员住院治疗期间发生的由统筹基金部分付费的诊疗项目和使用《内蒙古基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中"乙类目录"药品费用，先由个人自付10%，余下部分由统筹基金按第十七条规定比例支付。

　　《通辽市城镇基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准管理细则》由市人力资源和社会保障局另行制定。

　　第十九条  参保人员转外地医院治疗的，应当按照规定办理转外就医手续。下列情况，参保人员符合医疗保险规定的住院医疗费用先由个人负担10%，余下部分按本办法第十七条、十八条规定支付：

　　（一）未办理异地居住手续或办理异地居住手续又转往非定点医疗机构就医的；

　　（二）已办理转外就医手续，但超出转外医疗期限的；

　　（三）因私在异地急症住院的；

　　（四）其他未办理转外就医（异地居住备案）手续的情形。

　　第二十条  下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:

　　(一)应当从工伤保险基金中支付的；

　　(二)应当由第三人负担的；

　　(三)应当由公共卫生负担的；

　　(四)在境外就医的。

　　第二十一条  参保人员门诊治疗特殊疾病所发生费用可以纳入统筹基金支付管理,相关配套政策由市人力资源和社会保障局另行制定。

　　第二十二条  用人单位和参保人员应按时、足额、连续缴纳医疗保险费。如发生中断缴费，自中断缴费之月起停止享受医疗保险待遇。中断缴费12个月以内的，补缴中断缴费期间的医疗保险费后，可继续享受医疗保险待遇，但中断缴费期间发生的医疗费用不予支付；中断缴费超过12个月的，自补缴之日起，设立6个月的医疗等待期，中断期间发生的医疗费用不予支付，期间不享受医疗保险待遇，等待期满后可以继续享受医疗保险待遇，原缴费年限连续计算。

第五章  医疗保险费用结算 

　　第二十三条  参保人员到定点医疗机构就诊或到定点零售药店购药时，持社会保障卡结算，医疗费用可从个人账户直接扣除。

　　第二十四条  参保人员在住院治疗期间发生的医疗费用，属个人支付部分，个人账户有余额的，从个人账户中扣除，个人账户不足支付部分由个人自负；属统筹基金支付部分，由定点医疗机构与社会保险经办机构结算。

　　第二十五条  参保人员异地就医发生的医疗费用，先由个人自付，在治疗结束后60日内由参保人员持相关资料到社会保险经办机构结算。

第六章  医疗服务管理 

　　第二十六条  职工医疗保险实行定点医疗机构、定点零售药店制度，参保人员在定点医疗机构和定点零售药店就医购药。

　　第二十七条  社会保险经办机构负责与定点医疗机构、定点零售药店签订服务协议，明确双方的权利、义务和责任，并按照协议进行监督、管理。

　　第二十八条  定点医疗机构和零售药店应当配备专职工作人员，成立医疗保险管理机构，贯彻执行城镇职工医疗保险的政策规定，审核医务人员对患者做出的诊疗行为是否符合城镇职工医疗保险规定，与社会保险经办机构结算医疗费用。

　　第二十九条  定点医疗机构、定点零售药店应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务，超出《内蒙古自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《通辽市城镇基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准管理细则》等有关规定的费用，医疗保险基金不予支付。

　　第三十条  参保人员就医时，经治医生须核对病人、社会保障卡相符后，给予诊治。定点医疗机构要及时录入、维护参保人员医疗信息。

　　第三十一条  参保患者入出院标准按照卫生部门制定的有关规定执行，严禁过度医疗、分解住院、挂床住院、推诿住院。

　　第三十二条  医生应当按《处方管理办法》开具处方，凡需医疗保险基金支付的，门诊一次处方量控制在3日（慢性病7日）。参保人员本地住院，出院时可带7日继续治疗口服药品；转外地医院治疗的，出院时可带1个月继续治疗口服药品（恶性肿瘤患者3个月）。

　　第三十三条  急诊抢救、异地急症住院的，可就近在一所当地医疗保险定点医院（乡以上卫生院）就诊，3日内（节假日顺延）报社会保险经办机构备案，所发生的医疗费用个人自付比例同转外地诊治人员。

　　第三十四条  参保人员因病在定点医疗机构或非定点医疗机构门（急）诊抢救无效死亡的，发生符合基本医疗保险规定的门（急）诊抢救费用，由统筹基金按住院比例结算。

　　第三十五条  异地安置、异地居住退休人员和整建制在外地工作人员，在居住地自行选择1-2家医疗机构作为定点医疗机构，填写《基本医疗保险参保人员异地就医申请表》，到社会保险经办机构登记备案。

　　第三十六条  参保人员转外地诊治的，由定点医疗机构出具《职工医疗保险转诊转院申请表》，报社会保险经办机构备案，可转往北京、上海、天津、长春、沈阳、呼和浩特、哈尔滨七个城市的一所当地三级医疗保险定点医院，其间15日内发生的门诊医疗费用可以纳入统筹基金支付范围。转往外地医院进行治疗的复诊人员，从首次办理转院手续算起，有效期为12个月。

　　第三十七条  定点医疗机构要建立医药分开核算制度，加强管理，提高服务质量，规范医疗服务行为，降低医药成本。严格执行物价部门规定的药品价格政策和《内蒙古自治区医疗服务项目价格》，并实行明码标价，持证收费，接受药品行政管理等部门及社会的监督。

　　第三十八条  建立定点医疗机构、零售药店医疗服务质量考核制度。人力资源和社会保障行政部门会同有关部门，对定点医疗机构、定点零售药店的医疗保险服务质量进行综合检查考核，并对违规行为进行处罚。

　　第三十九条  人力资源和社会保障行政部门会同有关部门成立职工医疗保险专家委员会，具体负责医疗保险有关事务的研究和处理。

　　第四十条  人力资源和社会保障行政部门、社会保险经办机构要积极推进医疗保险付费方式改革，在医疗保险基金收支预算管理和总额控制的基础上，通过建立谈判协商机制和风险分担机制，开展按病种付费、按人头付费和总额预付等总额控制下的复合式结算办法，建立与医疗保险制度相适应的复合付费体系。

第七章   灵活就业人员医疗保险 

　　第四十一条  通辽市境内城镇户籍人口、在劳动年龄范围内、具有劳动能力的个体从业人员、自由职业者和以非全日制、临时性、弹性工作等灵活形式就业并未建立明确劳动关系的从业人员，即灵活就业人员可以参加城镇职工医疗保险。

　　第四十二条  灵活就业人员按通辽市上年度在岗职工平均工资的4.5%缴纳基本医疗保险费，按每人每年100元标准缴纳大额医疗保险费。

　　灵活就业人员按年缴纳医疗保险费，每年应当在上年度缴费日截止之前一次性缴齐本年度的基本医疗保险费和大额医疗保险费。

　　各地原已参加灵活就业医疗保险并建立个人账户的人员，其个人账户政策按原标准执行。

　　第四十三条  灵活就业人员在与用人单位建立明确的劳动关系后，由用人单位按照职工医疗保险规定参加基本医疗保险和大额医疗保险，其缴费年限合并计算。

　　第四十四条  灵活就业人员参加医疗保险不建立个人账户，所缴纳的医疗保险费全部用于建立基本医疗保险统筹基金和大额医疗保险统筹基金，享受通辽市基本医疗保险统筹基金和大额医疗保险统筹基金支付的待遇。

　　第四十五条  灵活就业人员参加医疗保险缴费满12个月后,本人生育医疗费实行限额结算，限额以内部分据实支付，超出限额部分不支付，具体限额标准为：妊娠7个月（含7个月）以上生产的或者妊娠不满7个月早产的，顺产生育医疗费限额2000元，剖宫产生育医疗费限额3500元。

　　第四十六条  灵活就业人员参加基本医疗保险并连续缴费满24个月以上的，按门诊特殊疾病管理规定享受门诊特殊疾病医疗待遇。

第八章   附则

　　第四十七条  职工在参加城镇职工医疗保险之前发生的医疗费仍由用人单位按原资金渠道解决。

　　离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人不参加城镇职工医疗保险。其医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，支付确有困难的，由同级人民政府帮助解决。

　　“文革”中致残并持有全残证人员的医疗待遇比照离休人员的规定执行。

　　第四十八条  国有关闭破产企业退休人员医疗保险个人账户不做统一规定，由各地妥善处理，住院医疗保险待遇执行统一政策。

　　第四十九条  机关、事业单位和企业在建立完善基本医疗保险制度的基础上，积极开展补充医疗保险；在保证现有筹资规模和待遇的同时，逐步提高筹资标准，最高不超过工资总额的4%,具体办法暂由各地自行制定。

　　第五十条  对用人单位、参保人员、定点医疗机构、定点零售药店、社会保险经办机构工作人员违反职工基本医疗保险有关规定的行为，由人力资源和社会保障行政部门根据《行政处罚法》、《社会保险法》予以处罚。

　　第五十一条  本办法所称职工工资总额根据国家统计局《关于工资总额组成的规定》等有关文件计算。上年度在岗职工平均工资以市统计局数据为准。

　　第五十二条  城镇职工医疗保险基金暂实行各级财政“独立核算”的管理模式，待条件成熟后实行全市“统收统支”的全额集中预算管理。

　　第五十三条  市人力资源和社会保障行政部门会同有关部门，根据我市经济社会发展水平及基本医疗保险费用支出的实际情况，对基本医疗保险费率适时提出调整意见，报市政府批准后实施。市人力资源和社会保障行政部门可根据本办法制定相应的配套政策。

　　第五十四条  本办法由市人力资源和社会保障局负责解释，自2015年1月1日起施行。此前市及各旗县市区制定出台的职工医疗保险政策，如与本办法相抵触，按本办法执行。