各区县人力资源和社会保障局，市直各定点医疗机构：

为进一步规范和完善城镇职工医疗保险，经研究现将我市城镇职工基本医疗保险慢病和重症疾病及异地住院有关问题通知如下：

一、慢性和重症疾病病种调整及申报要求

将原有的慢性肺源性心脏病和阻塞性肺气肿按新的病种分类要求合并为慢性阻塞性肺病（GOPD），取消结核病和急慢性坏死性胰腺炎，新增再生障碍性贫血（AA）、类风湿关节炎（RA）、慢性心衰。调整后的慢性和重症疾病病种及申报要求：

（一）慢性阻塞性肺病（GOPD）

1、需提供半年以前的入院记录；

2、有下列两条之一：

（1）X片、心脏彩超或超声心动图检查提示肺动脉高压、右心室扩大、右下肺动脉宽度≥15mm；

（2）肺功能检查提示GOPD且FEV1<5%

（二）冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）

1、需提供半年以前的入院记录；

2、有下列两条之一：

（1）冠脉造影

（2）冠脉CTA

（三）原发性高血压

1、需提供半年以前的入院记录；

2、有下列两条之一：

（1）胸部X片提示左心室肥厚或扩大、心电图提示左心室肥厚或严重心律失常；超声心动图提示左心室肥厚或扩大；

（2）CT、MRT等影像学检查提示脑损害；

（3）肾功测定提示肾脏损害；

（四）慢性风湿性心脏病（风心病）

1、需提供半年以前的入院记录；

2、彩超或超声心动图提示心脏瓣膜损害；

3、心功能Ⅲ级或心律失常。

（五）脑血管意外后遗症

1、需提供半年以前的入院记录；

2、CT、MRI等影像学检查提示脑血管意外；

3、肢体活动障碍，肌力在Ⅳ级及Ⅳ级以下。

（六）慢性肝炎

1、需提供半年以前的入院记录；

2、化验检查1、ALT、AST升高,大于正常值2倍；

3、乙肝病毒DNA>104copies/ml或者丙肝病毒RNA阳性

（七）肝硬化（失代偿）

1、需提供半年以前的入院记录；

2、肝功能试验异常或超声波提示脾肿大、腹水或胃镜提示食道、胃底静脉曲张或有上消化道出血住院史。

（八）系统性红斑狼疮

1、需提供半年以前的入院记录；

2、同时具备ANA大于1：320和补体C3、C4测定值小于0.8g/L.

（九）糖尿病

1、需提供半年以前的入院记录；

2、有下列条件之一：

（1）合并冠心病、脑血管疾病、高血压,

（2）合并血管病变

（3）合并神经病变

（十）慢性肾功能衰竭

1、需提供半年以前的入院记录

2、同时具备以下三种条件：

（1）有2次及以上尿常规异常（指有蛋白尿或者血尿），且时间间隔3个月以上的；

（2）泌尿系统影象学异常（包括 B超、泌尿系统造影或者CT检查异常）；

（3）有2次及以上肾功能异常（指血肌酐大于或者等于130umol），且时间间隔3个月以上的。

（十一）各种恶性肿瘤

1、提供活检报告单原件或医院签章的复印件。

2、不能提供活检报告的患者，须提供放疗依据。

（十二）再生障碍性贫血（AA）

1、需提供半年以前的入院记录；

2、同时具备以下三种条件：

（1）全血细胞减少网织红细胞百分数小于0.01，淋巴细胞比例增高；

（2）一般无肝脾肿大；

（3）骨髓多部位增生减低，造血细胞减少，非造血细胞增多，骨髓小粒空虚，骨髓活检可见造血组织均匀减少。

（十三）类风湿性关节炎（RA）

1、需提供半年以前的入院记录；

2、以下两项齐全

（1）实验室检查：RF大于1：40或者AKA、CCP其中一项阳性；

（2）X片改变（双手片）提示骨质疏松或者间歇变窄、融合。

（十四）慢性心衰

1、需提供半年以前的入院记录；

2、心脏彩超有心脏扩大，EF小于45%。

（十五）精神病

在精神病专科住院2月以上的住院资料

以上各病种均要求提供二级以上医院住院资料。

二、慢性和重症疾病门诊报销

1、经鉴定符合标准的慢性和重症疾病，无论病种多少均实行限额报销，每人每年1500元。

2、申请时间为每年9月，除再生障碍性贫血（AA）五年复查一次外，经鉴定符合标准的从2012年起同一病种不再复查。

3、报销范围：根据慢性和重症疾病及其主要并发症的病情治疗需要，在定点医院门诊和定点药店所产生的符合基本医疗报销范围的医疗费用。

4、报销比例：同二级医院住院费报销比例。

5、慢性重症疾病报销资料：

①定点医院门诊发票、复式处方、检查报告单和化验单

②定点零售药店发票（发票上有详细的药品名称、数量、金额）；

③医保证或身份证复印件；

④医保证上慢性重症疾病情况登记（复印件）；

⑤本人中国银行帐号(存折或卡复印件)。如提供其他银行帐号,须提供开户银行分行名称。

三、家庭病床报销

1、家庭病床病种在原有的肾功能衰竭（血肌酐大于或者等于440umol）、肾移植术后、各种恶性肿瘤的基础上增加肝移植术后；

2、报销范围扩大为上述病种及主要并发症进行门诊治疗所产生的符合基本医疗政策报销范围的医疗费用。

3、肝、肾移植病人实行门诊定点购药，其它家庭病床病种限二级及以上定点医院门诊。

4、家庭病床报销需提供的资料：

①已审批的家庭病床申请单

②定点医院门诊发票、复式处方、检查报告单和化验单

③本人中国银行帐号(存折或卡复印件)。如提供其他银行帐号,须提供开户银行分行名称。

四、异地住院费报销

异地住院包括异地居住人员在居住地住院、外出人员在外出地住院和转诊转院三种情况。

1、异地居住人员定点医院选择：从2012年9月1日起，异地居住人员在报送住院资料时，需填写《遂宁市异地居住人员选择定点医院协议》，填表时，应就近选择所住地医保定点的公立医院（包括专科医院）2-3家作为本人的定点医院，因病住院时，除转诊转院外，在本人选择的定点医院的住院费才能报销。报销比例按本地住院确定。

2、异地居住人员和外出人员住院申报：参保病人或者家属应在入院3日内以电话（或其他方式）向参保地医疗保险经办机构申报住院病人的基本情况。包括：单位、姓名、所住医院、所患疾病、入院时间、科室、床号、住院号、住院科室外线电话等。

3、异地居住人员和外出人员外伤住院申报：参保病人或者家属应在入院3日内以电话（或其他方式）向参保地医疗保险经办机构申报住院病人的基本情况。包括：单位、姓名、所住医院、所患疾病、入院时间、科室、床号、住院号、住院科室外线电话、外伤时间、地点、原因、部位、经过、有无目击证人及联系方式、就诊方式（120、110、其他）等。

4、异地住院费报销需提供的资料：参保人员应在出院后一个月内报送住院资料（不接受邮寄资料）。所需资料如下：

①住院病人身份验证证明:住院时参保人员应主动将身份证交主管医生核对，医生在其身份证复印件上签字认可后加盖医务科（医保科）公章作为住院病人身份验证及报帐证明;

②住院费明细清单和汇总清单；

③住院费用总发票；

④出院病情证明；

⑤本人中国银行帐号(存折或卡复印件)。如提供其他银行帐号,须提供开户银行分行名称。

⑥其它资料：

外出人员报销住院费还要提供外出人员外出证明；

转诊转院报销住院费还要提供转诊、转院审批单;

个体参保人员报销生育医疗费须提供准生证复印件。

                  遂宁市人力资源和社会保障局

2012年8月29日