1、实施起始日期：2007年

    2、享受范围及条件：凡未纳入城镇职工基本医疗保险和城市低保人员医疗保险覆盖范围的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民，均可自愿参加城镇居民基本医疗保险。学生以学校为单位参加,其他人员以家庭为单位参加。

    3、项目标准： 参保人员住院发生的费用，根据费用总额分三层次给予报销：起付标准以上至5000元部分，符合“三个目录”规定的费用按45%报销；5000元至10000元部分，符合“三个目录”规定的费用按50%报销； 10000元至20000元部分，符合“三个目录”规定的费用按55%报销；20000元以上部分，符合“三个目录”规定的费用按60%报销，年度内最高支付限额为12000元。由大病统筹基金支付。

    4、项目实施单位：州、县人社部门

    5、资金来源：详见文件

    6、项目政策文件：临夏回族自治州城镇居民基本医疗保险实施细则

    7、发放形式：详见文件

临夏回族自治州人民政府秘书处关于批转《临夏回族自治州城镇居民基本医疗保险实施细则》的通知

临州府发〔2007〕21号

各县（市）人民政府，州政府各部门，中央、省属驻临各单位：
    《临夏回族自治州城镇居民基本医疗保险实施细则》已经2007年7月16日州人民政府第陆次常务会议讨论通过，现予印发，请结合实际，认真贯彻执行。 
 
                                                   二○○七年七月二十日

临夏回族自治州城镇居民基本医疗保险实施细则

    第一条  为了加快城镇医疗保险制度改革，解决城镇居民医疗保障问题。根据国家规定，结合本州实际,特制定本实施细则。
    第二条  本实施细则所称城镇居民基本医疗保险，是指居民个人自愿缴费，政府补助，住院统筹和医疗救助相结合的保险制度。
    第三条  城镇居民基本医疗保险制度应坚持下列原则： 
   （一）基金以收定支，收支平衡的原则； 
   （二）个人缴费和财政补助相结合的原则；
   （三）参保居民权利与义务对等的原则； 
   （四）城镇居民基本医疗保险与城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城市低保人员医疗保险统筹兼顾、协调发展的原则。
    第四条  各级人事劳动局是城镇居民基本医疗保险工作的行政主管部门，负责城镇居民基本医疗保险工作的组织实施和监督检查。各级财政部门负责配套补助资金的落实和医疗保险基金的管理工作。各级民政部门负责医疗救助和社会募捐等工作。各级卫生部门配合相关部门制定具体规定，强化对医疗机构的管理等工作。各级审计部门要对基金的收支情况和管理情况进行审计。
    乡（镇）、城镇街道办事处（社区），要增加医疗保险管理职能，配备专职工作人员。负责辖区内城镇居民的参保宣传动员，参保事项登记、造册，参保居民缴费等工作。按规定时间到所在医疗保险经办机构报送材料，办理相关手续。负责城镇居民基本医疗保险缴费和报销情况的定期公布。
    第五条  各级医疗保险经办机构具体负责城镇居民基本医疗保险工作。其主要职责是：
   （一）负责参保人员的登记、征收个人缴费和统筹基金的支出和管理工作；
   （二）编制城镇居民医疗保险基金的预决算，报送资金的使用计划；
   （三）负责对定点医疗机构签订城镇居民基本医疗保险服务协议，并对其有关业务工作给予指导；
   （四）定期公布城镇居民基本医疗保险基金收支情况、医疗费用支付标准、参保人员医疗费用及报销等情况；
   （五）配合相关部门对定点医疗机构的收费标准及服务质量等进行监督检查；
   （六）严格执行城镇居民基本医疗保险预决算制度，财务会计制度。
    第六条  凡未纳入城镇职工基本医疗保险和城市低保人员医疗保险覆盖范围的学生、少年儿童和其他非从业城镇居民，均可自愿参加城镇居民基本医疗保险。学生以学校为单位参加,其他人员以家庭为单位参加。
    第七条  城镇居民基本医疗保险以县(市)为统筹单位,实行属地化管理。州属学校在州医疗保险经办机构参保，各县（市）属学校在各县（市）医疗保险经办机构参保。
    第八条  符合参保条件的城镇居民持户口簿、身份证及其复印件、照片到户籍登记地街道办事处或者乡（镇）人民政府工作机构申报登记，办事处或乡（镇）人民政府工作机构将登记材料三日内报医疗保险经办机构。
    学生参保的，由学校提供其学籍和学生身份证及其复印件，统一在州、县（市）医疗保险经办机构申报登记。
    第九条  各级医疗保险经办机构，对参保居民的资料进行复查核对，并在20个工作日内审核完毕。对于不符合参保条件的，应当说明理由。 
    第十条  城镇居民基本医疗保险基金由下列各项构成：
   （一）参保人员个人缴纳的城镇居民基本医疗保险费；
   （二）财政补助资金；
   （三）其它资金。
    第十一条  城镇居民基本医疗保险费统筹标准为：城镇居民每人每年120元；中学生（含中专、中等职业学校、技工学校)、小学生，每人每年80元。
    第十二条   财政基金补助标准为：
   （一）城镇居民补助标准为：每人每年60元，其中省财政每人每年补助30元；州财政每人每年补助10元；县（市）财政补助每人每年补助20元。
   （二）学生补助标准为：州属学校，省财政每人每年补助20元，州财政每人每年补助20元；县(市)属学校，省财政每人每年补助20元，州财政每人每年补助5元，县(市)财政每人每年补助15元。
    第十三条  参保人员缴费标准为：
   （一）城镇居民个人缴费每人每年60元；
   （二）学生个人缴费每人每年40元；
   （三）特困学生个人缴费部分，由学校提供资料报同级医疗保险经办机构确认，经财政审核后，财政给予适当补助；
   （四）在国家再就业政策实施阶段，对持有《再就业优惠证》的下岗失业人员个人缴费部分可以从再就业资金中每年补助40 元。由社会劳动保险局代缴。
    第十四条　学生基本医疗保险费以学校为单位缴纳，其他人员基本医疗保险费以家庭为单位缴纳。
    第十五条  城镇居民基本医疗保险费缴费标准将随着经济发展和基本医疗保险基金运作状况进行适当调整。调整标准和操作方案由州医疗保险经办机构会同有关部门提出，报州人民政府批准。      
    第十六条  城镇居民基本医疗保险费不得减免。不得以任何理由退还已缴纳的城镇居民基本医疗保险费。
    第十七条  城镇居民基本医疗保险按年度参保，在2007年内参保的，从次月起享受医疗保险待遇，已参保居民每年缴费一次,缴费时间为每年12月。在校学生个人缴费部分由学校在每学年9月前统一缴纳。
    第十八条　参保人员未按时足额缴纳基本医疗保险费的，停止医疗保险待遇。逾期3个月仍未补缴基本医疗保险费的，视为自动退出城镇居民基本医疗保险。中断缴费人员再参保时，补缴中断期间费用，补足欠费满3个月后才可享受居民基本医疗保险待遇。参保居民在中断缴费期间发生的医疗费由个人承担。
    第十九条  从城镇居民基本医疗保险统筹基金中按每人每年10元标准建立大病医疗保险基金，用于重大疾病医疗费用支出。城镇居民基本医疗保险只建立住院医疗保险，不设立个人帐户。
    第二十条  城镇居民基本医疗保险范围暂时执行《甘肃省城镇职工基本医疗保险药品目录》、《甘肃省城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录》、《甘肃省城镇职工基本医疗保险服务设施标准》的相关规定。待城镇居民基本医疗保险相关政策出台后按规定执行。
    第二十一条  城镇居民基本医疗保险的起付标准分别为：社区医院（乡镇卫生院）100元，一级医院300元,二级医院500元,三级（乙等）医院700元,三级（甲等）医院1000元。年内第三次住院起付标准减半执行。年度内最高支付限额为11000元。
    第二十二条  参保人员住院发生的费用，根据费用总额分三层次给予报销：
   （一）起付标准以上至5000元部分，符合“三个目录”规定的费用按45%报销；
   （二）5000元至10000元部分，符合“三个目录”规定的费用按50%报销；
   （三）10000元至20000元部分，符合“三个目录”规定的费用按55%报销；
   （四）20000元以上部分，符合“三个目录”规定的费用按60%报销，年度内最高支付限额为12000元。由大病统筹基金支付。
    第二十三条  参保人员因病确需住院治疗，凭《临夏州城镇居民基本医疗保险证》，在定点医疗机构开出住院审批表，经医疗保险经办机构审批后方可住院治疗；确需转外治疗，经申请医疗保险经办机构批准，建立异地住院档案后，方可转院治疗。返回后凭相关手续报销。参保人员未经批准住院、转院，在非定点医疗机构治疗的不予报销。
    第二十四条  参保人员的住院、转院审批手续原则上在三日内办理，特殊原因可延迟到七日内办理。
    第二十五条  城镇居民基本医疗保险个人负担部分：
   （一）起付标准以下最高支付限额以上部分；
   （二）不符合有关规定的费用；
   （三）个人自付比例。
    第二十六条  下列情况不属于支付范围：
   （一）在国外或港、澳、台地区治疗的；
   （二）属于工伤(包括职业病)、生育保险支付范围的；
   （三）因交通事故和医疗事故发生的住院费用；
   （四）因违法犯罪、吸毒、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的住院费用；   
   （五）因不孕不育和性病治疗发生的住院费用。
    第二十七条  参保居民就医时所发生的符合城镇居民基本医疗保险基金支付范围的医疗费，由定点医疗机构记帐，其中按照规定应由个人自付的部分，由个人以现金方式支付;应由统筹基金支付的部分，先由定点医疗机构垫付。定点医疗机构于次月5日前，将出院参保病人的有关情况上报医疗保险经办机构，经医疗保险经办机构核准后，于次月20日前将核准的应由统筹基金支付的医疗费用的90％拨付给定点医疗机构，其余10％留作城镇居民医疗保险医疗服务合同保证金。保证金根据年度考核结果返还。
    第二十八条  城镇居民基本医疗保险实行医疗机构定点制度。其管理按《甘肃省城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法实施细则》执行。定点医疗机构经医疗保险经办机构审查合格后，向社会公布，供参保居民选择。
    第二十九条  医疗保险经办机构与定点医疗机构签订协议，明确双方的责任、权利和义务。双方应认真履行协议，违反协议规定的，承担相应的违约责任。
    第三十条  城镇居民基本医疗保险定点医疗机构的医疗服务行为，要严格遵守“三个目录”，超目录范围、标准的不予结算。超标准支付的由定点医疗机构负担。
    第三十一条  医疗保险基金(含利息收入)，实行收支两条线管理。纳入财政专户，专款专用，不得挤占挪用，不得提取管理费，确保基金本息全部用于城镇居民基本医疗保险。
    城镇居民医疗保险基金的银行计息办法按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）有关规定执行。基金利息收入分别并入统筹基金。
    参保居民个人缴费部分由医疗保险经办机构负责征缴并及时转入财政专户。
    第三十二条  城镇居民基本医疗保险参保人员享有下列权利：
   （一）接受社区医疗卫生机构健康咨询、健康教育、保健、健康档案建立等公共卫生服务的权利；
   （二）享有对城镇居民基本医疗保险的知情权、建议权和监督权。
    第三十三条  参保人员必须自觉遵守医疗保险管理各项规定，不得弄虚作假，不得将本人的医疗保险证转借他人就医，对虚报费用或超标准费用，一经查实，除追回违规报销的费用外，停止参保人员当年享受资格，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
    第三十四条  定点医疗机构虚开发票，出具假证明，以及违规行为，视其情节给予通报批评、限期整改、暂停或者取消其定点资格；情节严重的，由有关部门依法追究其法律责任。
    第三十五条  医疗保险经办机构及其工作人员滥用职权，玩忽职守，损害参保人员合法权益或造成基金流失的，依法给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
    第三十六条  因重大疫情、灾情及突发事件发生的城镇居民医疗费，由同级人民政府解决。
    第三十七条  各级财政部门为城镇居民基本医疗保工作提供必要的经费支持，从财政预算安排必要的工作经费。开展城镇居民基本医疗保险工作所需工作人员由各级政府解决。
    第三十八条  本实施细则由州人事劳动局负责解释。
    第三十九条  本实施细则自发布之日起施行。