泸市府发〔2014〕43号

泸州市人民政府

关于印发泸州市城乡居民基本医疗保险

试行办法的通知 

各区、县人民政府，市级有关部门，有关单位：

《泸州市城乡居民基本医疗保险试行办法》已经市第七届人民政府第42次常务会审议通过。现印发你们，请遵照执行。

                                         泸州市人民政府

                                                2014年9月26日

                  泸州市城乡居民基本医疗保险试行办法

第一章 总则

第一条 为统筹推进城乡医疗保障体系建设，建立城乡一体的医疗保障制度，根据《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)，《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号），《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度的通知》（国办发〔2003〕3号）等政策，结合泸州市实际，制定本办法。

第二条 城乡居民基本医疗保险（下称城乡居民医保）遵循以下原则：

（一）坚持筹资标准、保障水平与全市经济社会发展水平相适应；

（二）坚持以住院医疗统筹为主，以门诊医疗统筹、大病保险为辅，重点保障城乡居民住院和门诊大病基本医疗需求；

（三）坚持权利与义务相对应，实行个人缴费和政府补助相结合；

（四）坚持居民参保自愿原则，实行属地管理；

（五）坚持统筹协调，实现职工、城乡居民医保制度相互转接；

（六）基金筹集坚持“以收定支，收支平衡，略有结余”的原则。

第三条 城乡居民医保实行市级统筹，全市统一医疗保险政策、统一参保范围、统一缴费标准、统一待遇水平、统一经办流程、统一信息系统。

第二章 参保范围

第四条 我市城镇职工基本医疗保险覆盖范围以外具有本市户籍的城镇居民、农村居民，高校中的大中专学生及居住本市并办理了居、暂住证的外地户籍人员（下称城乡居民）均可参加城乡居民医保。

第三章 城乡居民医保基金筹集

第五条 城乡居民医保实行个人缴费和财政补助相结合的筹资方式。城乡居民医保基金来源：
　　（一）参保居民个人缴纳的基本医疗保险费；
　　（二）财政补助资金；
　　（三）基金利息收入；
　　（四）法律法规规定的其他筹集资金。
　　第六条 筹资标准：

城乡居民医保筹资标准为我市上年度城镇居民人均可支配收入的2%-3%，每年由市人力资源和社会保障局、市财政局共同向社会公布后执行。其中：政府对参保缴费的补助标准按国家、省规定执行；个人缴费标准根据我市经济发展水平、基金运行状况适时调整，2015年度为第一档90元/人·年，第二档220元/人·年。

第七条 政府补助

（一）政府对城乡居民参保缴费的补助由中央、省、市、区县财政补助构成。除中央、省财政补助按规定执行外，应由我市地方政府补助部分，除市属高校大学生补助由市财政全额承担外，按照市财政承担30%，区财政承担70%执行，扩权强县的县，市财政不再补助。各区县应将补助资金纳入财政预算。

（二）政府对低保对象、Ⅰ至Ⅱ级残疾人、重点优抚对象和低收入家庭60周岁以上老人，选择第一档标准缴费的由政府城乡医疗救助资金和其他渠道资金给予全额补助，个人不缴费，选择第二档缴费标准参保的，扣除第一档缴费标准补助后，不足部分由其个人承担；对城镇“三无”人员、农村“五保户”按个人缴费标准第二档由政府城乡医疗救助资金给予全额补助。

补助对象中，同时具备两种或两种以上补助条件的人员，按照就高不就低的原则，只享受一种政府补助。

（三）被征地农转非人员基本医疗保险按泸州市人民政府《关于印发泸州市征地补偿安置办法（试行）的通知》（泸市府发〔2013〕34号）执行。本应参加城镇居民医疗保险的，按第二档筹资标准缴费，享受相应的医疗保险待遇。

第八条 除高校中的大中专学生由学校组织参保并负责收取保险费外，城乡居民以家庭为单位由户籍所在地的乡镇政府（街道办事处）、村（社区）组织参保。城乡居民可根据自身经济条件和医疗保障需求，在户籍所在地任选一档参保缴费，家庭成员所选缴费标准必须相同。高校中的大中专学生按第一档缴费标准缴费。

第九条 城乡居民医保实行按年度一次性预缴费，所缴基本医疗保险费不予退还（含被征地农转非人员的一次性缴费）。城乡居民应于每年9月1日至当年12月31日前一次性缴纳下一年度医疗保险费。未在规定时间预缴费的视为中断缴费，中断缴费后续保缴费的按新参保居民享受待遇。

第四章 医疗保险待遇

    第十条  城乡居民基本医疗保险待遇包括住院医疗、生育医疗、普通门诊、门诊慢性病、门诊大病医疗待遇和大病保险赔付。待遇支付标准由市人力资源社会保障局、市财政局根据基金收支情况适时进行调整。

第十一条 城乡居民医保费用支付范围按照《四川省医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《四川省医疗保险诊疗项目目录》、《四川省医疗保险医疗服务设施项目范围》的规定执行。参保居民住院（包括生育医疗、门诊慢性病、门诊大病）治疗发生的乙类药品和康复理疗项目、特殊检查、特殊治疗和高值医用耗材报销办法由市人力资源社会保障局另行制定。

第十二条 城乡居民住院医疗费用报销

参保居民在定点医疗机构发生的住院医疗费支付按照单次住院结算，实行起付标准和最高支付限额管理，起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用按比例支付。
　　（一）起付标准：基层医疗卫生机构（指社区卫生服务中心、乡镇卫生院、中心卫生院，下同）、在乡镇设置的一级及无等级医院200元；在县级以上城镇设置的一级及无等级医院300元；二级医院400元；三级医院800元；泸州市以外异地就医900元。

（二）支付比例：参保居民发生的符合城乡居民医保政策范围内的住院医疗费在起付线以上和最高支付限额以内的，由城乡居民医保基金根据医疗机构等级按下列比例支付：

1．按第一档缴费的支付比例为：基层医疗卫生机构、在乡镇设置的一级及无等级医院80%；在县级以上城镇设置的一级及无等级医院75%；二级医院70%；三级医院50%；泸州市以外异地就医40%。

2．按第二档缴费的支付比例为：基层医疗卫生机构、在乡镇设置的一级及无等级医院85%；在县级以上城镇设置的一级及无等级医院80%；二级医院75%；三级医院60%；泸州市以外异地就医50%。

（三）参保居民在我市辖区内的医疗卫生机构住院治疗中使用中医非药物疗法、中药治疗的，其中医非药物疗法、中药治疗的医疗费用报销比例提高5%。

（四）参保居民在我市辖区内的基层医疗卫生机构住院治疗中使用《基本药物目录》内的药品，其基本药物医疗费用报销比例提高5%，其中《基本药物目录》中的中药按上款执行，不重复提高报销比例。

（五）一个自然年度累计发生的住院医疗费用（包括生育医疗、门诊大病），城乡居民医保统筹基金最高支付限额由市人力资源社会保障局、市财政局根据全市城镇居民上年度人均可支配收入和农民人均纯收入的增长情况确定并共同向社会公布后执行。

第十三条 城乡居民生育医疗费用报销

（一）参保居民在基本医疗保险待遇期内，符合人口与计划生育政策规定，因分娩、流产、引产发生的符合规定的住院医疗费用，纳入城乡居民医保统筹基金支付范围，实行限额结算：顺产500元、剖宫产（难产）1000元、流产100元、引产200元。多胞胎生育的，每多生育一个婴儿，增加200元。

（二）农村孕产妇住院分娩的，其住院分娩项目补助和生育住院医疗费用报销限额合并计算不超出住院总费用。

（三）因住院分娩引起的并发症发生的医疗费用，按城乡居民住院医疗费用报销标准报销。

第十四条 普通门诊医疗费用报销

参保居民在参保地区县级及其以下的公立医疗机构和已实行基本药物制度的社区卫生服务站、村卫生室发生的普通疾病门诊医疗费用纳入城乡居民医保门诊统筹基金支付范围，实行总额控制，一个保险年度内每人限额为60元。具体管理办法由市人力资源社会保障局、财政局另行制定。

已实行基本药物制度的乡镇卫生院、社区卫生服务中心（站）和村卫生室（站）发生的一般诊疗费（含挂号费、诊查费、注射输液费、药事服务成本）纳入城乡居民医保统筹基金支付范围，实行总额控制、分级管理，一个保险年度内每人限额为10元。

第十五条  门诊特殊疾病医疗费用报销

参保居民患特殊疾病需长期治疗发生的门诊医疗费用纳入基本医疗保险基金支付范围。特殊疾病门诊实行定点医疗机构、定病种的管理方式。具体管理办法由市人力资源社会保障局、市财政局另行制定。

第十六条 城乡居民大病保险
　　通过向商业保险机构再投保的方式为参保城乡居民建立大病保险，所需资金在城乡居民医保基金中列支，参保居民个人不缴费。大病保险按照《泸州市城乡居民大病医疗保险实施办法》（泸市府发〔2014〕5号）执行。

第十七条 城乡居民医保待遇的有效期限

（一）本市城居医保和新农合参保并按规定缴费的人员，连续享受城乡居民医疗保险待遇。

（二）新参保的城乡居民，缴纳当年城乡居民医保费的，从缴费之日起满180天后享受待遇；享受待遇时间跨年度的，应预缴下一年度医保费才能按时享受待遇；只预缴下一年度医保费的，待遇从下一年度1月1日起满180天后享受。

（三）本市职工医保参保并按规定缴费的人员，与单位解除劳动关系的，在解除劳动关系90日以内参加城乡居民医保，并缴纳当年医保费的，从解除劳动关系次月起享受城乡居民医保待遇；解除劳动关系超过90日办理城乡居民医保参保缴费手续的，按新参保居民享受待遇。以个体身份参加职工医保的等待期内，参加了城乡居民医保的，按城乡居民医保的相关规定享受待遇。

（四）参加城乡居民医保的新入学高校大中专学生，在入学当年60日内缴纳当年并预缴下年医保费的，从入学之日起享受城乡居民医保待遇；只预交下年医保费的，从次年1月1日起享受城乡居民医保待遇。

（五）新生儿出生之日起90日以内独立参加城乡居民医保，并缴纳出生当年医保费的，从其出生之日至当年12月31日按规定享受城乡居民医保待遇。未缴纳出生当年医保费但其母（父）亲参加了城乡居民医保的，可随参保母（父）亲享受城乡居民医保待遇，发生的医疗费用报销与其母（父）亲合并计算，直至最高支付限额。

第五章 医疗服务与费用结算管理

第十八条  城乡居民医保实行定点医疗机构管理，泸州市基本医疗保险定点医疗机构为城乡居民基本医疗保险定点医疗机构。市、区县医保经办机构与定点医疗机构按年度签订医疗保险服务协议，明确双方的权利和义务。

第十九条实行分级诊疗和市外就医申报制度。逐步建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的就医制度，形成“小病在基层、大病到医院、康复回社区”的医疗格局。在异地居住、外出务工或探亲的参保居民，因病需在居住地或务工所在地定点医疗机构住院治疗的，应向参保地医保经办机构申报，对未申报或未同意的，其住院报销比例下降10个百分点。

第二十条 参保居民因病在市内定点医疗机构（包括已实现联网即时结算的市外定点医疗机构）发生的符合城乡居民医保基金支付范围的医疗费用，属于个人承担的部分，由定点医疗机构与个人结算；属于城乡居民医保基金支付的部分，由各级医保经办机构与定点医疗机构直接结算。

参保居民因急诊、抢救在非定点医疗机构发生的医疗费和经医保经办机构批准在不能及时结算的异地定点医疗机构发生的住院医疗费，先由个人全额垫付，治疗终结后持相关资料到参保地医保经办机构结算。对当年发生的医保费用，申请报销时间不得晚于次年2月底。

城乡居民大病保险与定点医疗机构、医保经办机构实行“一站式”即时结算服务。

第二十一条 建立城乡居民医保基金付费总额控制制度。实行总额付费、按病种付费、按人头付费、按项目付费等多种付费方式相结合的城乡居民医保基金支付结算办法。

第六章 基金管理与风险控制

第二十二条 城乡居民医疗保险基金的征缴、支付管理

（一）在各区县设立城乡居民医疗保险基金“收入户”、“支出户”、“财政专户”，基金实行收支两条线管理。市级统筹初期城乡居民医疗保险基金实行分级管理、定额调剂，逐步实现统收统支。原城居医保和新农合结余基金划入同级城乡居民医疗保险基金。城乡居民医疗保险基金的银行计息办法按国家有关规定执行。

（二）城乡居民医疗保险费的征缴、收入管理，按照《社会保险法》、国务院《社会保险费征缴暂行条例》和国家有关规定执行。城乡居民医疗保险费征缴实行属地管理。各区县每月收取的城乡居民医疗保险费全额划入同级“城乡居民医疗保险基金收入户”，按月缴存同级财政“城乡居民医疗保险基金财政专户”，区县“城乡居民医疗保险基金收入户”月末无余额。

（三）城乡居民医疗保险基金支出管理。各区县医保经办机构负责属地参保居民城乡居民医疗保险待遇的审核和支付工作。区县财政根据城乡居民医疗保险基金月度支出金额，按月将基金划拨至各区县医保经办机构的城乡居民医疗保险“基金支出户”。建立城乡居民医疗保险基金支付周转金制度，区县财政按上年城乡居民医疗保险平均月支付标准，划拨2个月资金给区县医保经办机构周转。

第二十三条 城乡居民医疗保险基金监督

（一）市、区县医保经办机构应建立健全内控制度，按照职责分工和社会保险基金财务制度规定进行会计核算和编制基金预、决算，按季度分析基金运行情况。

（二）市、区县人力资源社会保障局、财政局定期或不定期对城乡居民医疗保险基金收入、支出、结余和存储情况以及医保经办机构与经办城乡居民大病保险的商业保险公司履行合同情况进行监督检查，确保基金安全。

第二十四条 建立市级调剂金制度

（一）调剂金的资金筹集。城乡居民医疗保险市级调剂金按上年实际征收基金的10%由区县缴纳，首次缴费分3年按4:3:3的比例缴纳。

（二）调剂金的调剂办法。区县医疗保险基金历年结余不足弥补基金缺口时，市级调剂金承担70%，当地财政承担30%。

（三）调剂金的补充。市级调剂金储备低于50%时，再次按比例上解补足调剂金。

（四）调剂金的管理使用办法由市财政局、市人力资源社会保障局另行制定。

第二十五条 建立健全城乡居民医疗保险基金预决算制度、定点医疗机构考核制度、内部审计制度、信息公开制度，确保基金的安全运行。

（一）城乡居民医疗保险基金实行年度预算管理。按基金预算管理原则和风险预控机制，编制年度基金预算，保证基金当期收支平衡，略有结余。

（二）建立城乡居民医疗保险定点医疗机构考核制度，由市、区县人力资源社会保障局、医保经办机构对定点医疗机构执行医疗保险政策和履行医疗保险服务协议等情况进行年度考核。

（三）建立审计稽核制度。市医保经办机构负责对各区县医保经办机构执行城乡居民医疗保险基金收支预（决）算、基金运行等情况进行内部审计；市、区县医保经办机构对定点医疗机构发生的医药费用实行网络动态管理、实时监控，并按《社会保险稽核办法》进行稽核。

（四）市级医保经办机构每年定期向社会公布上年度统筹基金的收支情况，接受部门审计和社会公众的监督。

第二十六条  人力资源社会保障行政部门、医保经办机构及其工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守的，定点医疗机构及其工作人员以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取医疗保险基金的，参保居民采取隐瞒、欺诈等手段骗取医疗保险基金的，按《中华人民共和国社会保险法》的相关规定处理。

第七章 组织管理

第二十七条  各区县人民政府负责辖区内城乡居民基本医疗保险统筹协调、参保缴费和基金收支的组织管理等工作，纳入各级政府的重点目标绩效考核。各级人力资源社会保障部门负责城乡居民医保的具体实施；公安部门为户籍信息提供查询、比对和对骗取医疗保险基金违法犯罪案件的侦办工作；卫生部门负责对各级医疗卫生机构的医疗服务行为的监督管理工作；财政部门负责城乡居民医保政府补助资金的筹集、划拨和基金的监督管理；审计部门负责对城乡医保基金的使用和管理进行审计监督；药品监督管理部门负责对定点医疗机构药品的监督管理；民政部门负责城乡低保对象、重点优抚对象、城镇“三无”人员、农村“五保户”、低收入家庭60周岁以上老人的确认和参保工作；残联负责Ⅰ至Ⅱ级残疾人的确认和参保工作；符合计划生育奖补政策的人员参加医疗保险，按原渠道、方式由计生部门负责资格确认和参保工作；乡镇政府（街道办事处）负责辖区内城乡居民参保缴费、变更登记、定点医疗机构监管、就医管理及政策宣传咨询等工作。

第二十八条  加强医保信息化建设，构建延伸到乡镇卫生院和村卫生室的城乡居民医保网络服务系统，逐步实施城乡居民医保一卡通服务，实现城乡医保信息化管理。

第二十九条 建立城乡居民医保工作经费保障机制，所需资金纳入同级财政预算。

第八章 附 则

第三十条 本办法自2015年1月1日起施行，有效期两年。市政府《关于印发泸州市城镇居民基本医疗保险办法的通知》（泸市府发〔2011〕11号）和各区县新型农村合作医疗补偿方案等管理制度同时废止。市政府《关于印发泸州市医疗保险市级统筹办法的通知》（泸市府发〔2011〕34号）关于城镇居民基本医疗保险相关规定适用于城乡居民医保，与本办法不一致的，以本办法为准。