各县（市、区）劳动（人事劳动）和社会保障局：

为加强特殊门诊疾病的管理，解决参保人员特殊疾病的医疗需要，规范就医行为，减轻参保人员患特殊疾病所发生的门诊医疗费用负担，根据《南充市城镇职工基本医疗保险暂行办法》、《南充市城镇居民基本医疗保险暂行办法》的有关规定，现就基本医疗保险市级统筹特殊门诊疾病(以下称特殊疾病)管理的有关问题通知如下：
    一、管理范围

特殊疾病是指可不需住院，但需要长时间依赖药物和治疗来维持或缓解病情、且医疗费用较高的疾病，纳入基本医疗保险市级统筹管理的疾病，分为特殊门诊疾病和特殊病种跟踪服务疾病。

二、管理原则

根据其病情轻重、基本医疗费用高低，分别按“特殊门诊疾病”或“五定一跟踪服务”管理。其中，长期依靠药物或某种治疗手段在门诊治疗病情较重且所需门诊治疗费用较高的疾病纳入特殊病种跟踪服务疾病管理，其他病种纳入特殊门诊疾病管理。

三、分类标准

（一）特殊门诊疾病：

1、糖尿病并发心、脑、肾合并症

2、脑血管意外后遗症（存在轻度、中度运动障碍、智能障碍，生活可以自理）

3、慢性肺源性心脏病心功能失代偿（心功能Ⅰ到Ⅲ级）

4、高血压‖期以上合并心、脑、肾损害（通过药物保护靶器官而且服用降压药能够控制血压）

5、甲亢病伴心脏损害（心功能Ⅰ到Ⅲ级，碘［131I］化钠治疗除外）

6、银屑病（轻度）

7、帕金森氏综合症（生活可以自理者）

8、癫痫（部分性发作，常规脑电图检查有广泛异常，发作间歇期存在脑功能障碍）

9、过敏性哮喘（非急性发作期）

10、慢性肝炎活动期（轻度、中度肝功能损害）

11、重症肌无力（Ⅰ-Ⅱ型）

（二）特殊病种跟踪服务疾病

1、各类恶性肿瘤

（1）门诊放化疗

（2）恶性肿瘤晚期药物镇痛治疗

（3）恶性肿瘤病人的内分泌治疗

（4）恶性肿瘤病人门诊药物灌注治疗

（5）既不能手术又不能作放化疗的恶性肿瘤病人使用抗癌药物的姑息治疗。

2、肾脏疾病

（1）慢性肾功能衰竭的门诊透析（血透、腹透）

（2）慢性肾功能衰竭未达到透析指征的药物依赖治疗

（3）IgA肾病的药物维持治疗等肾脏疾病

3、器官移植术后服用抗排斥药

4、支架置入和心脏换瓣术后的抗凝治疗

5、再生障碍性贫血

6、帕金森氏综合症（重度运动障碍，生活不能自理者）

7、慢性肝炎活动期（重度肝功能损害）

8、各种伤病引起的全身瘫痪（存在重度运动障碍、智能障碍，生活不能自理）

9、精神分裂症

10、抑郁症（重度,住院治疗后需门诊长期服药人员）

11、系统性红斑狼疮

12、结核病抗结核治疗

13、肝硬化失代偿（B超提示：脾大、门脉高压、腹水）

14、强直性脊柱炎（重度运动障碍）

15、骨髓增生异常综合症

16、重症肌无力（Ⅲ-Ⅴ型）

17、类风湿关节炎并发关节畸形（Ⅲ级、Ⅳ级）

18、干燥综合症

19、多发性硬化脱髓鞘疾病（存在重度运动障碍、智能障碍，生活基本不能自理）

20、甲亢病伴心脏损害（碘［131I］化钠治疗）

21、银屑病（中度、重度）

五、经办流程：

（一）特殊门诊经办流程

1、申报资料：第一次申报的人员需提供本人申请书、申请人身份证复印件、二级及以上医疗保险定点医疗机构出具的疾病诊断证明书和相关检查检验报告。

2、申报时间：每年1-10月。

3、医疗保险经办机构根据参保人员提供的资料审核，实时办理。

4、续办流程：申报人员只需提供本人申请书、申请人身份证复印件。

（二）特殊病种跟踪服务经办流程

1、申报资料：第一次申报需提供本人申请书、二级及以上医疗保险定点医疗机构出具的住院病历复印件或疾病诊断证明书、治疗方案、相关检查化验资料。

2、申报时间：全年。

3、审核办理：特殊病种跟踪服务疾病每月集中审核一次，根据病情及治疗方案需要，邀请相关专家参与审核，审核结论7个工作日内以书面形式答复本人。

4、续办流程：续办人员原则上不需要申报，如病情有变化需提供相应的诊断证明、检查化验资料及治疗方案。

六、各县市区医疗经办机构必须严格按照以上分类标准执行，申报资料必须齐全，以备稽核、审计。每季度末将特殊疾病办理情况上报市医疗保险管理局。

七、本通知从二0一0年四月一日起执行。

八、说明：

（一）银屑病：分为寻常型，脓疱型、关节病型及红皮症型。病情程度按统一标准分为轻、中、重度。重度为皮损泛发，波及头面、躯干和四肢，占体表面积30％以上，包括红皮症型、泛发脓疱型及重症关节病型；轻度则皮损局部，仅波及1—2个肢体，占体表面积10％以下；中度皮损波及程度介于二者之间。

（二）慢性肝炎活动期：分轻度、中度、重度肝功能损害。

轻度肝功能损害：血清白蛋白31-35克/升、血清总胆红素25.8-86umol/L、无腹水、无脑症。

中度肝功能损害：血清白蛋白25-30克/升、血清总胆红素87.7-172umol/L、无或少量腹水，治疗后消失、轻度脑症。

重度肝功能损害：血清白蛋白＜25克/升、血清总胆红素＞172umol/L、顽固性腹水、明显脑症。

（三）类风湿关节炎并发关节畸形：

Ⅰ级：关节能自由活动，能完成平常的任务而无妨碍。

Ⅱ级：关节活动中度限制，一个或几个关节疼痛不适，但能料理日常生活。

Ⅲ级：关节活动显著限制，不能胜任工作，料理生活也有困难。

Ⅳ级：大部分或完全失去活动能力，病人长期卧床或依赖轮椅，生活不能自理。

（四）各种伤病引起的全身瘫痪：

1、重度运动障碍：不能自行进食、大小便、洗漱、翻身和穿衣。

2、中度运动障碍：上述动作困难，但在他人帮助下可以完成。

3、轻度运动障碍：完成上述动作虽有一些困难，但基本可以自理。

（五）重症肌无力

Ⅰ型：眼肌型，单纯眼外肌受累。表现为一侧或双侧上睑下垂，有复视或斜视现象。

Ⅱ型：全身型，累及一组以上延髓支配的肌群，病情较I型重，累及颈、项、背部及四肢躯干肌肉群。据其严重程度可分为Ⅱa与Ⅱb型。

ⅡA型：轻度全身型，进展缓慢，无危象，常伴眼外肌受累，无咀嚼、吞咽障碍，下肢无力明显，登楼抬腿无力，无胸闷或呼吸困难等症状。

ⅡB型：中度全身型，骨骼肌和延髓肌严重受累，明显全身无力，生活尚可自理，伴有轻度吞咽困难，时有进流汁不当而呛咳，感觉胸闷，呼吸不畅。无危象，药物敏感欠佳。

Ⅲ型：重症急进型，症状危重，进展迅速，数周或数月内达到高峰，胸腺瘤高发。可发生危象，药效差，常需气管切开或辅助呼吸，死亡率高。

Ⅳ型：迟发重症型，症状同Ⅲ型，从Ⅰ型发展为ⅡA、ⅡB型，经2年以上进展期，逐渐发展而来。药物治疗差，预后差。

Ⅴ型：肌萎缩型，起病半年出现肌肉萎缩，生活不能自理，吞咽困难，食物误入气管而由鼻孔呛出。口齿不清或伴有胸闷气急。因长期肌无力而出现继发性肌萎缩者不属于此型。病程反复2年以上，常由Ⅰ型或Ⅱ型发展而来。

（六）抑郁症：

1、重度抑郁症：

情绪悲哀，忧郁;对日常的大部分活动失去兴趣或乐趣，顽固性睡眠障碍已成为本病重要特征；运动活动显著减缓(运动迟滞)或激越，有自杀的观念或举动。

2、中度抑郁症

情绪低落、心境恶劣、缺乏兴趣和精力减退。脑功能阻滞和忧郁性认知，患者感到自己思维迟钝，记忆力下降，注意力涣散，大脑效能下降，无法胜任正常工作，明显的焦虑和激越，惊慌不安。

3、轻度抑郁症

是发病初期，症状较轻，出现不明原因的心境低落、兴趣和愉快感丧失、容易疲劳，并且持续两周以上，甚至数月不见好转，出现睡眠障碍，无法胜任原本非常熟练的工作，思维能力、反应速度都会出现不同程度的下降。

                                                                                                        二〇一〇年四月二日