关于进一步完善新型农村合作医疗、农村医疗救助管理服务机制的通知

各县（市、区）卫生计生委（卫生局）、民政局，各新型农村合作医疗市级定点医院：

为进一步提高新型农村合作医疗（以下简称新农合）、农村医疗救助基金运行效益和群众受益水平，提升定点医院管理服务水平，现根据省卫计委、民政厅《关于进一步完善新型农村合作医疗、医疗救助省级联网医院管理服务机制的意见》（苏卫基层〔2015〕14号）要求，结合我市实际，就进一步完善新农合、农村医疗救助制度通知如下：

一、稳定增长筹资水平

2016年，全市新农合最低筹资标准提高到545元/人，其中各级财政补助标准提高到每人每年不低于425元，个人缴费相应提高到每人每年不低于120元。各县（市、区）要按照不低于当地农村居民上一年度人均纯收入的3%且高于国家最低筹资设定筹资标准。

农村最低生活保障对象、农村五保对象、享受民政部门定期定量生活补助费的60年代精简退职职工、重点优抚对象、市县总工会核定的特困职工和符合救助条件的参核退役人员等困难群众参加新农合的个人缴费部分由农村医疗救助资金资助缴纳。

二、完善管理服务机制

（一）统一转诊管理

1、常规转诊。参合患者确需转诊到省市级定点医院住院治疗的，应在当地办理转诊手续，通过县级新农合信息管理平台发起网上转诊申请。参合患者至省市级联网医院就医时，应持合作医疗证卡（居民健康卡）、身份证（或户口簿/出生医学证明和监护人身份证）、医疗救助对象身份证明（最低生活保障金领取证/农村五保供养证等）及转诊申请单等相关资料。

2、重大疾病转诊。需要转诊到省市级联网医院救治的农村重大疾病患者，在县级新农合信息管理平台发起网上转诊申请时，应填写重大疾病病种名称。市级定点医院收治农村重大疾病患者后，符合要求的应严格执行重大疾病相关保障政策；经诊断不属于重大疾病保障范围的，应及时通报新农合经办机构，经确认后转为一般疾病常规转诊，收治医院、经办机构要向病人及其亲属做好解释工作。

3、做好接诊服务。市级定点医院收到转诊申请后，应有专人及时处置转诊信息，协调医院临床科室确定是否接收转诊申请、预约患者来院就诊日期，并将相关信息通知到患者或其亲属。转诊到市级联网医院的参合患者办理入院登记时，市级联网医院应核对身份信息，及时在市新农合信息管理平台录入收治信息。

4、特殊情形处理。参合人员因病情急、危、重等特殊原因，在省市级联网医院急诊入院的，凡需要办理出院即时结报服务的，应当在出院之前完成申请审核手续。未按规定转诊到省市级联网医院就医或者转诊到非省级联网医院就医的患者执行参合地补偿、救助政策。

（二）统一用药目录

1、根据上级主管部门确定的新农合药物目录合理使用，并按同级医疗机构补偿政策予以报销。

2、各级定点医疗机构要把新农合药物目录配置到医院信息系统内，医生开具医嘱时系统自动提示，超出目录范围的药品使用须征得患者本人或家属签字同意。

（三）统一诊疗项目

1、参照执行《江苏省省级联网医院新农合诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准》。

2、各级定点医疗机构要把诊疗项目目录、医疗服务设施范围配置在医院信息系统内，在医生开具医嘱时自动提示，使用超出目录范围的项目需患者本人或家属签字同意。

（四）统一补偿办法

1、新农合补偿标准

（1）门诊补偿：镇、村两级定点医疗卫生机构门诊补偿比例提高到50%；特殊病种大额门诊和慢性疾病门诊费用，实施年度定额包干的办法进行补偿。

（2）住院补偿：

1）起付线（单位：元）

2）补偿比例

（3）封顶线

个人年度补偿封顶线为20万元，全年累计计算。

（4）非正常转诊补偿

没有办理转诊手续发生的医药费用，按照同级医疗机构新农合补偿标准的50%补偿。

2、农村医疗救助标准

（1）救助范围及比例

将一般门诊、大重病门诊、住院等救助合并，转诊到各级定点医院诊疗的医疗救助对象，新农合政策范围内个人自付费用医疗救助比例为70%。

（2）封顶线

年度封顶线为当地农村居民上年度人均可支配收入8倍的50%以上，全年累计计算。

3、按病种付费住院补偿

实行按病种付费（含重大疾病病种）的住院患者补偿，新农合基金实行定（限）额补偿，对已明确临床诊疗路径的重特大疾病病种，农村医疗救助采取按病种付费等方式给予救助。

4、跨年度住院费用补偿

（1）入、出院年度连续参合的，按照出院年度补偿政策补偿费用。

（2）上年度未参加，出院年度参加新农合的，只计算新参合年度发生的住院医疗费用补偿。

（3）上年度参加，出院年度未参合的，只计算上年度住院医疗费用补偿。

（五）统一即时结报

在各级联网医院出院当日，参合患者至医院专设窗口进行费用即时结报，流程如下：

1、资料审核：联网医院在结报前进行相关资料审核，审核的主要内容：

（1）参合、医疗救助患者身份确认；

（2）转诊手续是否完备；

（3）证（卡）、资料是否齐全、规范、有效；

（4）其它事项。

2、费用补偿：联网医院依据补偿、救助标准为参合患者结算并垫付补偿、救助费用，参合患者在结报补偿单或住院医药费用收据（原件）上签字确认。

（六）统一资金结算

市域内各级新农合联网医院垫付的新农合补偿、医疗救助费用由各县（市、区）新农合、医疗救助经办机构与其直接结算；省级联网医院垫付的新农合补偿、医疗救助费用由省新农合管理办公室负责统计汇总和账务处理，再由统筹地区进行费用审核和资金结算。各统筹地区新农合、医疗救助经办机构应在收到省新农合管理办公室发送的原始资料后，于10个工作日内将应补偿资金确认信息反馈至省新农合管理办公室，并全额拨付到省级联网医院账户。

经办机构对发生在省市级联网医院的住院补偿费用有异议的，可向省、市新农合管理办公室提出复核申请，由省、市新农合管理办公室予以调查核实。

三、健全保障措施

（一）强化组织领导

各地、各有关部门要充分认识完善新农合、农村医疗救助管理服务制度，提升管理服务水平，减轻参合群众就医负担的重要性，从推进“六统一”管理出发，强化医疗质量控制，规范医疗服务行为，维护新农合基金、医疗救助资金安全，为全市参合患者提供安全、有效、便捷、可靠的医疗保障服务。

（二）强化信息平台建设

各地要进一步完善新农合信息系统与医疗救助“一站式”  结算平台的对接工作，加强新农合、医疗救助资金运行情况分析，增强信息化条件下资金运行监督管理能力，保证资金安全规范运行。各级定点医院要切实做好医院信息管理系统（HIS）与新农合管理平台的接口和维护工作，完成相关数据的标准化匹配，实现与新农合信息系统业务数据实时交互。

（三）强化统筹管理

省新农合管理办公室将统一与各统筹地区、省级联网医院签订省级联网医院住院费用即时结报管理责任书，明确各自权利和义务；市新农合管理办公室负责组织各统筹地区与市级联网医院签订定点服务协议。各统筹地区经办机构与省、市级联网医院另有约定的服务可签订补充协议。各县（市、区）要加强对相关政策的宣传，引导参合群众合理就医，及时落实转诊审批、资金结算等工作，确保就医结报补偿工作顺利开展。各级定点医院要加强内部监督管理，根据新农合、医疗救助政策和管理责任书，建立监督考核工作机制，制定本单位内部相关配套制度和具体措施，规范医务人员的诊疗服务行为，努力控制医药费用不合理增长。

（四）强化督查考核

市卫计委、民政局将建立督查和通报机制，加大工作督查考核力度，确保各项任务落实。各地要进一步规范管理，大力推进即时结算，方便群众报销，使广大群众最大限度地得到实惠。

各地要根据本通知精神，结合当地实际，科学制定2016年新农合补偿方案，努力做到基金既不出险、又不超规结余，各地方案于2016年元月中旬前报市新农合管理办公室。

盐城市卫生和计划生育委员会           盐城市民政局

2015年12月28日