枣人社发〔2014〕34号

关于印发《枣庄市居民大病保险工作

实施方案》的通知

各区（市）人力资源和社会保障局、发展改革局、财政局、卫生局、民政局，各定点医疗机构，市保险行业协会，中国人寿保险股份有限公司山东枣庄分公司：

　　现将《枣庄市居民大病保险工作实施方案》印发给你们，请认真贯彻落实。

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　　枣庄市人力资源和枣庄市发展和枣庄市财政局

　　社会保障局改革委员会

　　枣庄市卫生局枣庄市民政局

                                   2014年5月12日

枣庄市居民大病保险工作实施方案

　　为做好我市居民大病保险工作，按照省政府办公厅《关于开展居民大病保险工作的意见》（鲁政办发〔2014〕13号）和省人社厅、发改委、财政厅、卫生和计生厅、民政厅和保监会山东监管局《关于印发2014年山东省居民大病保险工作实施方案的通知》（鲁人社字〔2014〕172号）精神，制定本实施方案。

　　一、目标任务

　　在居民基本医疗保障基础上，探索建立向商业保险机构购买大病保险的工作模式，逐步提高参保居民大病保障水平，为参保居民提供高效便捷的医疗费用结算服务。

　　二、资金筹集与拨付

　　基本医疗保险统筹地区经办机构每年按居民基本医疗保险参保人数和年度人均筹资标准核算当年度居民大病保险资金额度，报市人力资源社会保障行政部门批准后，每年1月底前将居民大病保险资金的80%拨付至经办大病保险的商业保险机构，剩余20%根据省、市人力资源社会保障行政部门的评估审计结果及时拨付。居民大病保险资金财务列支和会计核算办法按照社会保险基金财务会计制度有关规定执行。

　　2014年居民大病保险人均筹资32元，参保人员个人不缴费，从居民基本医疗保险基金中划拨。为实现原新型农村合作医疗重大疾病医疗保险的平稳过渡，2014年居民大病保险在32元筹资标准的基础上人均增加筹资3元，增加的筹资由各区（市）政府负担。今年的大病保险资金额度由区（市）核算，报市人力资源社会保障行政部门批准后，于2014年5月底前将资金总额的80%拨付至经办大病保险的商业保险机构。

　　三、保障对象、保障范围和支付标准

　　（一）保障对象

　　居民大病保险的保障对象为已参加居民基本医疗保险的人员。新生儿按规定办理参保手续的，自出生之日起享受居民基本医疗保险和居民大病保险待遇。

　　（二）保障范围

　　参保居民在一个年度内发生的住院（含门诊慢性病,下同）医疗费用，经居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分，由居民大病保险再给予补偿。居民大病保险的医疗年度执行居民基本医疗保险医疗年度规定。

　　实行居民大病保险后，原城镇居民基本医疗保险的个人医疗负担补助制度不再执行。

　　（三）支付标准

　　大病保险支付标准按照全省统一规定执行。2014年，居民大病保险起付标准为1万元，个人负担合规医疗费用1万元以下的部分不给予补偿。个人负担合规医疗费用1万元以上（含1万元）、10万元以下的部分给予50%补偿，10万元以上（含10万元）的部分给予60%补偿。一个医疗年度内，居民大病保险每人最高给予20万元的补偿。

　　在居民基本医疗保险补偿、居民大病保险补偿的基础上，民政、卫生部门对救助对象再按规定给予一定救助。

　　（四）原新型农村合作医疗重大疾病医疗保险过渡政策及居民大病保险合规医疗费用范围按《关于印发2014年山东省居民大病保险工作实施方案的通知》（鲁人社字〔2014〕172号）规定执行。

　　四、居民大病保险承办及经办管理服务

　　承担居民大病保险工作的商业保险机构，根据省人社厅招标结果，在我市由中国人寿保险股份有限公司山东枣庄分公司承担。市级医疗保险经办机构应与选定的商业保险机构签订居民大病保险服务协议。按照收支平衡、保本微利的原则，承办居民大病保险盈利及成本不超过当年筹集居民大病保险资金总额的2%，超过2%的部分返还基本医疗保险基金；亏损由商业保险机构承担。除省统一签订合同规定的内容外，协议要结合我市实际对承办方配备的工作人员数量、专业背景、工作职责等内容进行约定，并明确就医管理、费用审核、稽核调查、异地就医等工作分工以及对承办方承诺事项的考核办法、对违约情况的处罚措施。

　　五、商业保险机构的职责

　　（一）制定居民大病保险工作方案

　　根据开展居民大病保险工作的要求，制定具体工作方案，报市人力资源社会保障行政部门批准后执行。

　　（二）落实经办机构和人员

　　在市、区（市）设置居民大病保险经办服务机构，配备必要的场所、设施，制定工作制度和岗位职责，配备医学、财会等专业的人员队伍，确保工作的正常运行。在各级医疗保险经办机构设立补偿窗口，与医疗保险经办机构合署办公，实行一站式服务，方便参保居民报销补偿。

　　（三）设立居民大病保险资金账户

　　在财政、人力资源社会保障行政部门认定的国有或国有控股商业银行设立居民大病保险资金支出户，实行专帐管理、独立核算，确保资金安全，保证偿付能力。

　　（四）建立居民大病保险信息网络系统

　　按照人力资源社会保障行政部门信息化建设的有关标准和要求，建立居民大病保险信息系统，实现网络系统互联互通，与人社部门信息系统实现有效对接，共享居民大病保险补偿信息。

　　（五）做好费用审核、稽核工作

　　发挥医疗保险机制作用，协助医疗保险经办机构做好医疗费用审核、定点医疗机构稽核等工作。

　　（六）做好信息资料报送工作

　　做好居民大病保险统计工作，每季将全市大病保险资金收入情况、参保人员医疗费用补偿情况报送市人力资源和社会保障局，并将各区（市）情况分别送当地人力资源和社会保障局。定期将居民大病保险的运营、补偿等相关情况向社会公示，接受社会监督。

　　六、居民大病保险经办流程

　　参保居民在具备即时结算条件的定点医疗机构住院（含异地就医）治疗的，出院时与居民基本医疗保险一并即时结算，所需医疗费用由商业保险机构和医疗保险经办机构共同审核后及时拨付定点医疗机构。参保人员在不能实现即时结算的定点医疗机构住院（含异地就医）治疗的，到商业保险机构在参保地医疗保险经办机构设立的窗口审核报销。参保居民办理居民大病保险报销需要的凭证材料按照居民基本医疗保险的有关规定执行。

　　七、工作进度安排

　　（一）5月20日前，市级医疗保险经办机构与商业保险机构签订服务协议，商业保险机构完成大病保险补偿窗口的设置，配齐办公设备；

　　（二）5月22日前，各区（市）医疗保险经办机构对2014年符合居民大病保险补偿条件的医疗费用情况进行摸底调查，做好补偿准备工作；

　　（三）5月25日前，商业保险机构完成业务人员培训和信息化系统对接，制定已结算参保居民大病保险补偿的工作方案，确保相关参保居民及时享受大病补偿待遇；

　　（四）5月底前，各区（市）医疗保险经办机构将80%的大病保险资金划拨至商业保险机构指定账户；

　　（五）6月1日，全面启动居民大病保险工作，对2014年1月1日以来发生的居民大病医疗费用进行补偿。

　　八、保障措施

　　（一）明确职责，加强协调。开展居民大病保险是完善多层次医疗保障体系的重要举措，是对基本医疗保障制度的拓展和延伸。各级各有关部门要充分认识开展大病保险工作的重要性和必要性，高度重视，周密部署，明确分工，认真抓好组织实施。人力资源社会保障部门负责居民大病保险工作的组织实施，会同相关部门对商业保险机构开展居民大病保险工作进行检查考核，及时查处各种违法违纪行为；财政部门负责配合人力资源社会保障部门加强对居民基本医疗保险基金和居民大病保险资金的管理，确保资金安全；卫生部门负责加强对医疗机构及医务人员服务行为的监管，控制医疗费用的不合理支出，防止过度医疗；民政部门负责在居民基本医疗保险和大病保险补偿的基础上，对救助对象给予一定救助，并做好居民大病保险与医疗救助在政策、服务管理和费用结算等方面的有效衔接。

　　（二）严格监管，规范运作。人力资源社会保障部门会同相关部门制定对商业保险机构开展居民大病保险工作的考核办法，定期组织检查考核，确保居民大病保险规范运行。要对商业保险机构补偿情况进行随机抽查，补偿案例抽查比例不低于10%。定期检查商业保险机构居民大病保险资金的筹集、使用和结余情况，进行分析和风险预警。考核结果与资金拨付挂钩。考核不合格或居民大病保险资金支付出现重大风险的，及时向上级人力资源社会保障部门反映。

　　（三）加大稽查力度，规范医疗行为。要加强医疗保险经办机构与商业保险机构的合作，建立一体化稽查模式，以住院和门诊慢性病稽查为重点，进一步规范定点医疗机构服务行为，确保服务质量。强化日常化的工作方式，将稽查活动由以突击性为主，转变为日常化、经常化稽查，要确保稽查工作的频率，加大稽查的力度，防止不合理医疗费用支出，提高居民大病保险资金使用效率，确保参保居民合法权益。

　　（四）注重宣传引导，强化督导检查。要坚持正确的舆论导向，全面客观地宣传居民大病保险的基本政策及其实施成效，注意做好原新农合20类重大疾病医疗保险过渡政策的解释工作，积极消除化解可能出现的问题和矛盾，为居民大病保险工作营造良好的社会氛围。要建立工作调度和定期通报制度，加强对居民大病保险工作的督促检查，确保工作的顺利完成。

　　本方案自2014年6月1日起施行，有效期至2016年5月31日。

　　附：《关于印发2014年山东省居民大病保险工作实施方案的通知》（鲁人社字〔2014〕172号）