吉青府办字〔2015〕98号

各乡镇（场）人民政府（管理区）、街道办事处，区政府有关部门,区直有关单位：

       经区政府同意,现将《青原区2016年度新型农村合作医疗补偿方案》印发给你们,请认真遵照执行。

                    青原区人民政府办公室

                     2015年11月18日

青原区2016年度新型农村合作医疗补偿方案

       为了提高参合患者保障水平，巩固完善我区新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，根据国家卫计委、财政部《关于做好2015年新型农村合作医疗工作的通知》（国卫基层发[2015]4号）和省卫计委、省财政厅《关于开展新型农村合作医疗跨省就医即时结报和费用核查的实施意见》（赣卫基层字[2015]17号）文件精神，结合我区实际，特制定本方案。

       一、基本原则

       （一）坚持以收定支、保障适度、略有节余的原则。严格规范医疗服务行为，加强基金监管，即要防止基金过多结余，又要避免出现基金透支，确保基金运行安全。

       （二）坚持以大病补偿为主、兼顾门诊受益面的原则。逐步提高筹资水平，重点用于提高大病住院的报销比例和保障水平。

       （三）坚持以人为本、便民利民的原则。简化就诊和报销程序，方便参合农民，实现参合农民在省内定点医疗机构出院即时结算报销。

       二、参合管理

       （一）持有青原区农业户口的公民，以2015年12月31日户口簿上的人数为准，在户籍所在地以家庭为单位自愿参加新农合。在校中小学生随父母参加户籍所在地的新农合，选聘到村任职的高校毕业生在任职期间列为参合对象，外出务工、失地农民（农转非）等农村常住人员可以自愿参加新型农村合作医疗，但不得重复参加城镇居民基本医疗保险。

       （二）2016年度，参合缴费标准为每人120元,其中60元纳入家庭门诊账户，60元进入统筹基金管理。

       （三）每年第四季度开始收缴农民下年度参合自缴费用，缴费截止日期为下一年的2月28日。新生儿出生当年，其父母等家庭成员已按规定参合的，凭户籍证明及出生医学证明到农医局免费办理参合手续后，可享受新农合待遇，但不设家庭账户，自第二年起按规定缴纳参合费用。

       （四）农村低保对象、五保供养对象、重点优抚对象、农村不再生育的独女户和二女结扎户、残疾人参加新农合，个人缴费按有关规定执行。

       （五）中央财政和省级财政、市级财政、区级财政对每位参合农民的补助资金全部进入统筹基金。

       （六）参合农民的参合资金收缴工作由乡镇政府、街道办事处组织实施。对参合农民造册登记，开具专用收据，收取参合资金后及时存入青原区新型农村合作医疗基金财政专户，在2016年2月28日前核对并确认参合人员缴费信息。

       三、补偿范围

       （一）全家参合的农民实行“家庭账户+门诊统筹+门诊大病+住院统筹”的补偿模式。参合农民历年家庭门诊账户结余资金可用于支付门诊、住院医疗的自付部分，用完为止。

       （二）定点医疗机构在使用《江西省新型农村合作医疗统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围（修订稿）》（赣合医办字〔2007〕31号）的诊疗项目和医疗服务时，要履行向患者告知义务，并征得患者或家属同意签字后方可使用。支付部分费用的诊疗项目按70%列入可报范围，进口及国产单件或套装超过8000元以上高值耗材按50%列入可报范围。

       （三）严格执行《江西省新型农村合作医疗基本用药目录》，使用目录外药品的必须向患者说明清楚，征求意见并填写《知情同意书》后方可使用，定点医疗机构使用自费药品的费用比例在省市级必须控制15%以内、区级10%以内、乡级5%以内。

       （四）急诊病人在门诊检查后随即住院，当日急诊科的检查和治疗费用纳入住院补偿范围。

       （五）2016年农村合作医疗保障期为1月1日到12月31日。保障期内发生的医疗费用，无特殊原因在直补医疗机构住院的必须在7天内申请补偿；在非直补医疗机构住院的必须在2017年3月31日前申请补偿，逾期不予补偿。

       四、补偿标准

       （一）门诊统筹费用补偿。在区内各乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心和符合条件的村卫生所开展门诊统筹补偿，不设起付线，乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心补偿比例为65%，以户为单位每人每年80元封顶；村卫生所补偿比例为65%，以户为单位每人每年40元封顶，具体要求按《青原区新农合门诊统筹实施方案》执行。

       （二）门诊大病费用补偿。门诊大病发生的医药费用（国家未减免部分），凭户口薄、新农合医疗卡、区级以上医疗机构主治医生出具的诊断证明，并附诊断依据，向农医局提出申请，经批准符合条件者当年有效，报账时需提供费用详细清单及病历记录。不减起付线，补偿比例为70%，全年补偿3000元封顶。同时将地中海贫血（含输血）、恶性肿瘤、肾衰透析、血友病输血（含Ⅷ因子）、器官移植抗排斥治疗在县级以上医疗机构与疾病相关的门诊医药费用按住院补偿标准进行补偿。

       列为统筹基金支付范围的15种类门诊大病是：恶性肿瘤、结核病、精神病、慢性肾衰、肝硬化、糖尿病、脑卒中后遗症、高血压3级、心脏病、帕金森氏综合征、慢性活动性肝炎、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、癫痫、重症肌无力。

       （三）住院费用补偿。1．定点医疗机构一次性住院可报费用在起付线下的不予补偿，每次住院都要扣除起付线，在起付线以上的，按以下分级比例进行补偿：

       2．意外伤害保险由平安养老保险股份有限公司江西分公司承办，按照参合人数人均23元的标准直接从当年新农合基金划出。因意外伤害无责任人发生的医疗费用在乡级、区级、区外定点医疗机构及非定点医疗机构的补偿比例分别为75%、60%、40%、35%；骨康医院补偿比例为45%。在市内定点医疗机构出院后7天内到平安养老保险股份有限公司江西分公司申请审批，审批时需携带医院出院记录，逾期不予受理。          

       3．参合农民患精神病在市内定点精神病专科医疗机构住院治疗，其住院医疗费用补偿按区级医院住院补偿标准计算。贫困家庭重性精神病患者按照省卫生厅等九部门印发的赣卫医政字〔2012〕134号文件规定实施免费救治。

       4．参加了用人单位职工医保及其他商业保险，住院医疗费用剔除医疗保险已补偿的部分，凭加盖保险公司“与原件核对一致”的凭证，按新农合有关规定进行补偿，剩余部分未达起付线的不予补偿。

       5．住院补偿金额小于住院总费用减去起付线后的25%时，按住院总费用减去起付线后的25%进行最低补偿。年内累计封顶线为10万元，以当年实际补偿金额累计。

       6．参合孕产妇住院分娩补助。参照《江西省农村孕产妇住院分娩补助实施意见（试行）》（赣卫妇社字〔2009〕3号）的限价规定，新农合对基本服务项目实行定额补助。

       （1）正常分娩。参合农民在非定点医疗机构正常分娩补助300元、在定点医疗机构正常分娩补助400元，双胎新农合增加补助150元。

       （2）阴道手术助产。参合农民在非定点医疗机构阴道手术助产补助400元、在定点医疗机构补助500元。

       （3）剖宫产。参合农民在各级医疗机构实施剖宫产手术，按对应医疗机构级别的住院补偿标准进行补偿。

       7．重大疾病保障补偿。继续做好农村居民耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、乳腺癌、宫颈癌、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、儿童苯丙酮尿症和尿道下裂17类农村居民重大疾病救治范围。 

          8．失地农民补偿。根据《青原区人民政府办公室关于印发青原区开展中心城区失地农民保障工作实施方案的通知》（吉青府办发〔2010〕5号）文件精神，住院补偿比例在原基础上提高5%。

       9．尿毒症、“光明微笑”工程患者补偿。根据《江西省尿毒症免费血透救治工作方案》（赣卫医政字[2011]98号）、《关于印发青原区实施江西省工程实施工作方案的通知》（吉青府办字[2009]48号）文件精神、《关于调整“光明·微笑”工程唇腭裂新农合补偿政策的通知》（赣合医办字〔2014〕6号）符合条件的血透患者定点在井冈山大学附属医院治疗，每次定额核报280元；符合条件的白内障患者定点在井冈山大学附属医院和康明眼科医院治疗，每次定额核报800元;符合条件的唇腭裂患者在定点医疗机构手术治疗，每例定额报2400元。

       10．药事服务费补偿。根据省人力资源和社会保障厅、省财政厅、省卫生厅《关于将实施国家基本药物制度试点的基层医疗卫生机构药事服务费纳入基本医疗保险支付范围的通知》（赣人社字［2010］143号）文件精神，参合农民在区内各乡镇街道卫生院、社区卫生服务中心住院，新农合按参合农民住院使用国家基本药物药费总额15%的标准进行补偿。 

       （四）大病保险补偿。2015年大病保险基金不另行向参合农民个人收取，按上级文件规定从历年结余基金或当年新农合统筹基金中一次性划转。参合农民患大病发生高额医疗费用，按现行新农合政策补偿后，需个人负担的合规医疗费用超过起付线部分再由大病保险给予保障。0至5万元部分，按50%比例补偿；5万元以上至10万元部分，按60%比例补偿；10万元以上部分，按70%比例补偿，大病保险年封顶线为25万元，具体按《吉安市新型农村合作医疗大病保险工作实施方案》执行。

       五、定点医疗机构

       （一）乡级：区内乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心。

       （二）区级：区妇幼保健院、区人民医院、区中心医院。

       （三）区外：省卫生厅和市卫生局下文确定,经区农医局认定的定点医疗机构。

       （四）协议：吉安市中心人民医院、吉安东方医院、井大附属医院、市妇保院、市红十字医院、骨康医院。

       六、补偿程序

       （一）家庭账户。资金可以结转到下一年度同一新农合卡号帐户内，供家庭成员共享使用，但不得抵缴下年度农民参合的自缴资金。在市内定点医疗机构就诊补偿均以当场减免垫付的形式予以兑现。村定点医疗机构垫付的费用到当地乡级定点医疗机构结算。

       （二）门诊统筹。使用完家庭账户资金后，在乡级和村级定点医疗机构就诊时，应携带新农合卡、身份证，由定点医疗机构垫付门诊医药费用。农医所、乡镇卫生院或社区卫生服务中心负责对辖区内开展门诊统筹的村卫生所进行管理服务。

       （三）住院。参加合作医疗的农民申领补偿时，在患者出院后携带户口簿、身份证（成年人）、新农合卡、医疗机构的原始正规发票、出院小结、费用清单、自费项目知情同意书到农医所（直报点）予以办理，自费部分可与家庭账户同步结算。

       （四）区外就医转诊程序。因病情需要转省、市级定点医疗机构治疗的，由区内定点医疗机构签署转院意见后，到区农医局办理转诊手续；因病情急、危、重的参合农民，可先住院，住院后应及时通知区农医局并在一周内到区农医局补办转院手续。末办理转诊手续到区外医疗机构治疗，报销比例在原补偿比例基础上降低10%予以补偿。

       （五）审核监管。1.身份认定。患者凭户口本、新农合卡及身份证（成年人）就诊，直报医疗机构的首诊医生负责对参合患者的身份认定，不得冒名顶替；直报室工作人员负责参合患者补偿资格的审核，户口本和医疗证上的参合人数要一致，不得违规办理补偿。

       2.违规处罚。经查实违规补偿情况将对相关具体责任人及单位各处以补偿金额1至3倍的处罚，罚金全额缴交新农合基金专户。

       3.费用审核。在非直报医疗机构一次性住院医药费在4000元以下的及经初审补偿金额在1000元以下由农医所直接审核，并进行补偿，在其之上的补偿对象、门诊大病费用、对住院资料有疑问的，由农医所初审后，报区农医局核准后补偿。

       4.直报管理。在各级定点医疗机构设立直报点，实现出院当日一次性出院报账率90%以上，补偿资金由医疗机构先垫付，每月按规定到区农医局报账。

       5.村级门诊统筹管理。村级门诊统筹工作由乡级医疗机构指导实施，包括费用核付，诊疗规范，统计报表，信息录入审批等。

       6.监督管理。直报工作受区、乡农医经办机构监管。