各县（市、区）人力资源和社会保障局：

　　为了进一步规范我市医疗、工伤、生育保险异地就医稽核工作，确保基金安全，防范和化解运行风险，维护参保人员合法权益，市局制定了《吉安市医疗工伤生育保险异地就医稽核暂行办法》，现印发给你们，请认真贯彻执行。
　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 吉安市人力资源和社会保障局
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　  　2016年6月2日

吉安市医疗工伤生育保险异地就医稽核暂行办法

　　为了规范我市医疗、工伤、生育保险异地就医稽核工作，确保基金安全，防范和化解运行风险，维护参保人员合法权益，根据《人力资源和社会保障部关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》（人社部发[2014]93号）、《社会保险稽核办法》（原劳动保障部令第16号）、《吉安市城镇基本医疗保险异地就医管理办法》（吉人社发[2012]2号）等有关规定，结合我市实际，制定本暂行办法。

　　第一条　本暂行办法所称异地就医稽核是指吉安市各级医疗保险经办机构依照有关规定对发生在吉安市行政区域外医疗、工伤和生育保险费用（以下称“三项费用”）支出方面进行监督核查。

　　第二条　市医保处负责本级并对各县（市、区）异地就医稽核工作进行督查、指导、协调和调度，县（市、区）医疗保险经办机构负责本区域内异地就医日常管理和稽核工作，大病保险承办单位协助各级医疗保险经办机构做好稽核工作。

　　第三条　各级医保经办机构在日常审核异地就医三项费用时，首先要参保人签订承诺书，承诺异地就医情况及送审的三项费用相关资料完全属实。其次，各级医保经办机构应根据参保人提供的三项费用情况向异地就医医疗机构进行电话核查，原则上医疗费用在1万元以上或可疑的医疗费用，电话核查面要达到100%。

　　必要时可委托异地经办机构或承办保险公司核查。

　　对可疑的三项费用，在核查期间医保经办机构可暂停支付。

　　第四条　通过对参保人员在异地发生的三项费用核实、查询，稽核是否存在虚假票据、冒名顶替、搭车医疗、串换治疗项目等骗取、套取三项基金的违法违规行为，确保三项保险基金安全平稳运行。　　

　　第五条　医保经办机构应抽取部分在异地发生并已结算的三项费用实施实地稽核，重点选择参保人异地就诊较多的城市，以住院费用为主，重点核查可疑及金额较大的三项费用，兼顾考虑金额较大的门诊费用。

　　第六条　实地稽核应备齐以下材料：

　　（一）稽核人员证件（身份证、工作证或执法证）；

　　（二）发票、出院小结、疾病证明书、费用清单、参保人身份证等复印件；

　　（三）单位介绍信；

　　（四）其他稽核所需材料（如移动U盘、相机等）。

　　第七条　实地稽核时应制定工作计划，合理安排时间，并开展以下工作：

　　（一）与费用发生医疗机构的医保、医务、财务、病案信息等相关部门沟通协调，取得支持；

　　（二）认真核对发票真伪和金额，确保票据真实可靠；

　　（三）查阅病案资料，排查是否存在冒名顶替、搭车医疗、串换治疗项目等问题，必要时可询问经治医师，做好相关笔录，经医疗机构允许可复制相关资料和数据；

　　（四）对发现问题的病案资料及时复印留底，并加盖病案保管部门公章。

　　第八条　异地就医三项费用实地稽核根据工作需要，原则上每年集中进行一次稽核，必要时随时进行。由市医疗保险处具体组织，各县（市、区）医疗保险经办机构和大病保险承办单位应积极参与和配合，必要时联合相关部门、专家共同参与。

　　第九条　稽核人员进行现场检查时，不得少于两人，并应当主动出示相关证件。

　　第十条　稽核人员在稽核过程中发现的问题要及时做好记录，留存相关证据、资料。对发现的骗取、套取三项基金的单位和个人要按照程序依法依规处理，重大情况及时向同级人力资源社会保障行政部门报告，涉及其他部门职责的，移交同级相关部门；涉嫌犯罪的，移送公安机关。

　　第十一条稽核人员在开展实地稽核时应守法守纪，遵守工作纪律，不准隐瞒、更改、藏匿、外泄稽核情况，不准借工作之便参加各类旅游活动。

　　第十二条　本暂行办法自下发之日起实施。