根据省卫计委《关于印发<江西省新型农村合作医疗大病保险工作实施细则（试行）>》（赣卫农卫字〔2013〕25号）和吉安市人民政府《关于印发吉安市新型农村合作医疗大病保险工作实施方案》（吉府办字〔2014〕7号）精神，为确保2015年新农合大病保险工作顺利有序开展，特制定本方案。

　　一、筹资标准及资金来源

       以当年新农合统筹标准5%的比例（23.5元/人）提取大病保险资金，由统筹县（市、区）根据《国家财政部国家人力资源社会保障部国家卫生计生委中国保监会关于利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买城乡居民大病保险财务列支办法的通知》（财社〔2013〕36号）规定，在当年统筹基金中划出用于购买大病保险的资金。

       二、统筹层次

       新农合大病保险以市为单位统一政策，统一组织实施。

       三、保障内容

       （一）保障对象

       大病保险的保障对象为2015年新农合的参合农民。

       （二）保障范围

       参合农民患大病发生高额医疗费用的情况下，按现行新农合政策补偿后，需个人负担的合规医疗费用超过起付线部分,再由大病保险给予保障。

       （三）保障水平

       1、起付线。起付线为9000元。对符合医疗救助条件的参合人，起付线下降50%，起付线每年只扣减一次。按住院补偿办法进行补偿的门诊大病起付线为0元。

       2、补偿标准。按照分段累加补偿的原则，即参合患者按现行新农合政策补偿，个人年度累计负担的合规医疗费用扣减起付线金额后，0元至5万元部分，按50%比例补偿；5万元以上至10万元部分，按60%比例补偿；10万元以上部分，按70%比例补偿。

       3、封顶线。年封顶线为25万元。

       4、合规医疗费用。合规医疗费用是指参合农民在住院期间发生的新农合可报费用。按住院补偿办法进行补偿的门诊大病、重大疾病的门诊医药可报费用纳入合规医疗费用范围，具体如下：

       恶性肿瘤放化疗、肾衰透析、血友病输血（含Ⅷ因子）、器官移植后抗排斥治疗的门诊医药可报费用纳入合规医疗费用范围。在市、县级定点医疗机构进行器官移植后抗排斥治疗，因病情需要选用的超出新农合基本用药目录外的抗排斥药物(含进口药品)，纳入合规医疗费用范围。

       耐多药肺结核、艾滋病机会性感染的门诊医药可报费用纳入合规医疗费用范围。

       慢性粒细胞白血病患者门诊一代酪氨酸激酶抑制剂伊马替尼，耐药患者的二代尼洛替尼或达沙替尼，开展了慈善援助项目的药品每年不超过3个月治疗所需的药品费用，纳入合规医疗费用范围。

       按住院补偿办法进行补偿的门诊大病包括：精神病、糖尿病、心脏病、高血压病、慢性肾病、脑卒中后遗症、再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮、结核病、肝硬化、慢性活动性肝炎、癫痫、重症肌无力等14种门诊大病医药费用纳入大病保险合规费用范围。

       四、保费交付与结算方式

       （一）保费交付：

       各统筹县在3月底前将保费一次性划转到市财政新农合大病保险专户。再由市财政新农合大病保险专户直接向      人寿保险公司统一划转。

       （二）结算方式

       按照当年大病保险保费总额剔除8.5％（盈利率）后进行核算。如当年有结余，结余部分转下一年的保费；当年发生亏损的，亏损部分由人寿保险公司承担，由于政策性调整的亏损在下一年度予以调整。

       五、承办服务

       （一）配备人员和办公方式

       1、人寿保险公司应按规定配备承办和管理力量，包括大病保险经办服务和定点医疗机构监管人员，具体标准如下：市级专职人员不少于8名，每县（市、区）县级专职人员不少于6名，每县（市、区）乡级专职或兼职人员不少于所辖乡镇数的50%。

       2、县级人寿保险公司与县农医局合署办公，派出不少于2人到县级农医局的办公地点开展日常的大病保险管理赔工作；市、县级人寿保险公司应在本级定点医疗机构设立专业服务窗口，派出驻院代表，实行驻点巡查或流动巡查，与农医经办机构开展住院费用理赔和医疗费用管控的衔接（衔接方式各县、市自定）等各项服务工作。办公发生的水电费、宣传费、培训费、房租费、交通费、网络系统各项维护等支出由人寿保险公司承担。

       （二）理赔结算

       1、赔付程序。参合群众在县（市、区）内定点医疗机构住院实行直补，如个人自付的累计费用达到起付线以上的，理赔费用与新农合政策补偿实现同步结报，理赔资金由定点医疗机构垫付，垫付资金由人寿保险公司在次月10日前足额拨付到位。在县（市、区）外住院的理赔办法由各县农医局将年度内个人自负部分达到起付线的的参合患者信息及时提供给各县（市、区）人寿保险公司。人寿保险公司在接到农医局的有关信息后，办理相关理赔手续，并在7个工作日内办结，同时将全部理赔款通过转账方式直接转到参合群众银行账户上，不得以现金方式赔付。

       2、理赔必需的资料：

       参合患者在县（市、区）外住院个人负担超过9000元及以上部分的由县农医局提供加盖新农合公章的新农合补偿结算单，参合患者身份证及银行账号复印件、患者联系方式等。

       3、符合医疗救助条件的参合人的资格认定。符合医疗救助条件的参合人的资格认定由县（市、区）民政部门负责。符合医疗救助条件的参合人数和具体人员名单，由县（市、区）民政部门于每年2月底前提供给县级新农合经办机构，资格有效期为一年，符合医疗救助条件的参合人本参合年度内大病保险起付线下降50%，年中不再调整。

　　4、跨年度住院医疗费用的分割办法。参合农民出现跨年度连续住院时，定点医疗机构、新农合经办机构、商业保险机构对参合农民的补偿资料进行审核时，按照新农合及大病保险政策规定计算可报费用或合规医疗费用（W）、住院总天数（T）和上年度住院天数（Ta）与本年度住院天数（Tb）。

　　（三）费用理赔有效期：在保障期内发生的医疗费用在次年3月31日前有效。

       六、工作要求

       （一）提高认识，大力宣传

       建立大病商业制度是有效缓解人民群众因病致贫、因病返贫的一个重要途径。各县（市、区）卫生局（卫计委）、人寿保险公司要统一思想，提高认识，通过媒体、报刊、横幅、短信平台、印发宣传单等多种渠道向参合群众宣传、解释好大病保险报销的相关政策，让这项惠民工作深入人心。

       （二）精心组织，密切配合

       各县（市、区）新农合经办机构、人寿保险公司主要负责人要高度重视此项工作，成立相应的领导小组，加强协调，密切配合，由专人负责日常的理赔工作，并在规定的时间内完成理赔手续，确保此项工作的顺利实施。

       （三）加强监管，稳步推进

       人寿保险公司要与新农合经办机构要加强对定点医疗机构诊疗行为和参合人的就医行为的监督，防止不合理医疗行为和费用，保费账户和赔款账户的运行情况、费用列支情况要公开透明，同时接受卫生（卫计委）、财政、审计等部门监督，并按月向县卫生局（卫计委）、财政局提交大病保险运行情况报告；县（市、区）卫生局（卫计委）要通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促人寿保险公司按要求做好理赔服务，维护参合人信息安全，防止信息外泄和滥用，及时处理各种违法违纪违规行为，稳步推进商业大病保险工作。