各县（市、区）人民政府，市属开发区管委会，市政府有关部门：
    为进一步健全我市居民医疗保障体系，提高重特大疾病保障水平，有效减轻参保居民医疗费用负担，根据《山东省人民政府办公厅关于开展居民大病保险工作的意见》(鲁政办发[2014]13号)，经市政府同意，现将开展居民大病保险工作提出以下意见：
一、工作目标和基本原则
（一）工作目标。自2014年起，全面实施居民大病保险制度，对2014年1月1日以来发生的居民大病医疗费用进行补偿；逐步完善政策和管理办法，提高大病保障水平，形成规范运作、可持续发展的长效机制，有效减轻参保居民医疗费用负担。
（二）基本原则
1、政府主导，市场运作。政府负责政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。
    2、责任共担，持续发展。大病保险保障水平要与经济社会发展、医疗消费水平及居民基本医疗保险基金承受能力相适应。强化社会互助共济的意识和作用，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制，实现可持续发展。 
    3、统筹规划，注重衔接。在国家确定的原则和制度框架下，制定全市统一的居民大病保险政策，统筹规划，全面推进。充分发挥基本医疗保险、大病保险、社会医疗救助、疾病应急救助等的协同互补作用，加强制度之间的衔接，形成保障合力。
    4、收支平衡，保本微利。强化大病保险资金管理，科学测算、平稳起步，规范运作，保障资金收支平衡。提高大病保险保障绩效，合理控制商业保险机构的盈利率。鼓励商业保险机构在承办大病保险业务的基础上，提供多样化的健康保险产品，实现业务同步健康发展。
二、基本政策
（一）保障对象和保障范围。居民大病保险的保障对象为参加居民基本医疗保险的参保人员。新生儿按当地规定办理居民基本医疗保险参保手续，自出生之日起享受居民基本医疗保险和大病保险待遇。居民大病保险采取按医疗费用额度补偿的办法。参保居民一个医疗年度发生的住院（含门诊慢性病）医疗费用，经基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过居民大病保险起付标准的部分，由居民大病保险给予补偿。居民大病保险合规医疗费用具体范围，按照省有关规定执行。
    （二）筹资渠道和筹资标准。居民大病保险资金从居民基本医疗保险基金中划拨，由居民基本医疗保险统筹地区经办机构按规定拨付至商业保险机构。筹资标准按照省统一规定的标准执行，逐步建立和完善基金划拨、个人缴费等多渠道筹资机制，不断增强保障能力。
    （三）支付标准。居民大病保险起付标准参照我省上一年度居民年人均可支配收入情况确定，实际支付比例不低于50％。建立支付标准动态调整机制，根据筹资标准和居民年人均可支配收入变化等因素，适时进行调整。
在居民基本医疗保险补偿、居民大病保险补偿的基础上，民政、卫生和计生部门对救助对象再按规定给予一定救助。
（四）统筹层次。大病保险按照省级统筹的要求，统一政策，统一招标或谈判，由省统一选定的商业保险机构负责经办。居民大病保险制度实施后，居民基本医疗保险支付水平不降低。
三、2014年的过渡政策
（一）保障范围。2014年，城乡居民患儿童白血病、儿童先天性心脏病、终末期肾病、乳腺癌、宫颈癌、重性精神疾病、艾滋病机会性感染、耐多药肺结核、血友病、慢性粒细胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、脑梗死、结肠癌、直肠癌等20类原新农合规定的重大疾病的合规医疗费用范围，仍按原省卫生厅等部门《关于印发<20类重大疾病新农合大病保险合规医疗费用(试行)>的通知》(鲁卫农卫发[2013]2号)规定执行。城乡居民患其他疾病的大病保险合规医疗费用范围，按合并后的城镇基本医疗保险和原新农合药品目录、诊疗项目目录、服务设施目录执行。
（二）筹资标准。2014年，居民大病保险筹资标准为每人35元，其中32元从居民基本医疗保险基金中划拨，3元由居民基本医疗保险统筹地区政府负担。
（三）支付标准。2014年，城乡居民患原新农合规定的20类重大疾病所发生的医疗费用经居民基本医疗保险补偿后，个人负担合规医疗费用1万元以上的部分给予73％补偿，1万元以下的部分给予17%补偿，个人年最高补偿限额为20万元。
2014年，城乡居民患原新农合规定的20类重大疾病以外其他疾病所发生的医疗费用经居民基本医疗保险补偿后，个人负担合规医疗费用1万元以下部分不予补偿，1万元以上10万元以下部分给予50％的补偿，10万元以上部分给予60％的补偿，个人年最高补偿限额为20万元。
自2015年起，居民大病保险不再执行20类重大疾病补偿政策，统一按医疗费用额度进行补偿。
四、管理服务
    （一）经办服务。各级医疗保险经办机构要以为参保人员提供便捷服务为原则，在参保缴费、资金划拨、财务管理、支付结算、费用审核、系统对接与信息交换等环节与商业保险机构做好衔接和协作，为商业保险机构对参保人提供“一站式”即时结算服务创造条件。商业保险机构要主动配合医疗保险经办机构和依托其信息系统，加强居民大病保险管理，做好医药费用审核、支付结算和业务咨询等工作；完善服务流程，提升服务效率，及时合理向医疗机构支付医疗费用，并充分利用商业保险机构网点分布广的优势，为参保人异地就医结算提供便利服务。
（二）监督管理。各级人力资源社会保障部门要加强对大病保险经办工作的协调指导和监督管理。商业保险机构经办大病保险获得的保费要实行单独核算，专账管理，确保资金安全，保证偿付能力。每季度要将全市居民大病保险资金收入情况、参保人员医疗费用补偿情况报送市人力资源社会保障局，并将各县（市、区）的情况分送当地人力资源社会保障局。要定期将居民大病保险的收支运营、补偿等相关情况向社会公示，接受社会监督。各级医疗保险经办机构要将居民大病保险资金收支纳入居民基本医疗保险基金预算和决算管理，规范居民大病保险费拨付流程；要借助商业保险机构的人力资源，加强对定点医疗机构的管理，健全定点医疗机构考核机制，将次均费用及其增长幅度、平均住院日、目录内药品使用比例、住院人次数占总诊疗人次比例等指标纳入考核内容；要协同推进基本医疗保险、居民大病保险支付方式改革，引导定点医疗机构规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，严格控制医疗费用不合理支出。
五、保障措施
 （一）加强统筹协调。开展居民大病保险是完善多层次医疗保障体系的重要举措，是对基本医疗保障制度的拓展和延伸，也是推进政府主导与市场资源配置相结合、创新医疗保险管理机制的积极探索。各级政府和相关部门要充分认识开展大病保险工作的重要性，切实加强领导，明确分工，落实责任。人力资源社会保障部门作为居民大病保险主管部门，要加强管理，严格监督检查，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，对违法违约行为及时处理。保险行业协会要做好商业保险机构的业务协调与管理工作。财政部门要对利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买大病保险明确相应的财务列支和会计核算办法，加强基金监督。卫生和计生部门要加强对医疗行业、市场、机构、产品、服务及医务人员医疗行为的监管，严格控制医疗费用，防止过度医疗。审计部门按规定进行严格审计。民政部门负责做好社会医疗救助与居民大病保险的衔接工作。各有关部门要按职责分工抓好落实，细化配套措施，并加强沟通协作，形成工作合力。
    （二）精心组织实施。市人力资源社会保障局要会同市发展改革委、市财政局、市卫生和计生委、市保险行业协会制定居民大病保险实施方案，尽快组织实施。要加强居民大病保险工作的评估，每年对居民大病保险经办运行情况与实施效果进行全面考核，及时发现问题、解决问题，确保居民大病保险工作的顺利开展。
（三）注重舆论引导。各地要准确、全面、客观地宣传居民基本医疗保险与居民大病保险基本政策及其实施成效，注意做好原新农合20类重大疾病医疗保险过渡政策的解释工作，坚持正确的舆论导向，争取社会各界和参保居民的广泛支持和参与，为居民大病保险工作营造良好的社会环境。

聊城市人民政府办公室
2014年8月5日