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为深化医药卫生体制改革，加大我市基本医疗保险付费方式改革力度，合理控制医药费用，减轻群众就医负担，根据《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发〔2015〕38号）、和《青海省人力资源和社会保障厅关于推进医保复合型支付方式改革工作的通知》（青人社厅函〔2015〕270号），结合我市实际，制定本方案。

  一、实施范围和限额标准

  按病种付费适用于城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，在全市二、三级定点医疗机构中实施。病种范围按照青海省发展和改革委员会、青海省卫生和计划生育委员会、青海省人力资源和社会保障厅、青海省财政厅《关于制定青海省104种单病种住院费用限额付费标准（试行）的通知》(青发改价格[2012]1823号)和《关于降低部分单病种住院费用限额付费标准的通知》（青发改价格[2013]1395号）的规定执行。104种病种限额付费标准暂按《关于降低部分单病种住院费用限额付费标准的通知》（青发改价格[2013]1395号）规定的标准上浮20%执行，今后根据病种付费实施情况适时调整病种限额付费标准。

  按病种付费工作，是医保基金总额控制下的复合结算办法之一，各定点医疗机构要严格按照卫生部制定的临床路径进行诊疗，将符合病种付费管理的疾病纳入医疗保险按病种管理程序。 实行按病种结算管理的医疗费用，按结算标准纳入医疗保险总额预算管理范围。

  二、结算办法

  （一）定点医疗机构与患者的结算

  参保人员实施按病种结算，医疗保险待遇水平不变。参保人员在治疗过程中发生的医疗费用包含检查、检验、治疗、手术、麻醉、护理、用药、医疗材料等费用，不含血液及血液制品费用。医疗费用低于病种限额付费标准的，根据医疗机构等级，按政策规定的报销比例结算，个人只需负担应由个人承担部分的费用，其余部分由医疗保险基金承担；高于病种限额付费标准的，超出标准部分的医疗费用由定点医疗机构承担，个人不负担。

  （二）医疗保险经办机构与定点医疗机构的结算

  参保人员住院就医实际发生的医疗费低于病种限额付费标准80%的，按政策规定的报销比例据实结算；实际发生的医疗费在病种限额付费标准80%-100%的部分，按政策规定的报销比例结算后，由医疗保险经办机构对差额部分按50%的比例奖励给定点医疗机构；实际发生的医疗费高于病种限额付费标准的，按病种限额付费标准结算，超出标准部分的医疗费用，医保基金不予支付，由定点医疗机构承担。

  三、监督管理

  人力资源社会保障部门负责按病种付费工作的组织实施，财政部门会同人力资源社会保障部门做好按病种费用结算的审计监督，卫生部门要加强对医疗机构和医务人员行为的监管，督促医疗机构严格执行病种临床路径技术操作规范，并采取多种措施控制医疗成本，规范诊疗服务行为。各级医保经办机构要加强对辖区内医保定点医疗机构按病种付费实施的监督和管理，定点医疗机构应做好按病种结算参保人员的医疗服务。

  （一）定点医疗机构不得将应当按病种限额付费的疾病以并发症或其他理由转为“非病种付费疾病”或将不符合病种结算的轻症患者纳入按病种结算，由此产生的医疗费用医保基金不予支付。

  （二）定点医疗机构对符合按病种结算的病案未按病种结算的，经查实后，一律按病种限额标准结算，超额部分不予支付。

  （三）定点医疗机构放宽患者住院标准，或未按住院标准提前让患者出院（患者要求的除外）的，或让未痊愈患者出院后，再以其他疾病办理入院治疗的，所产生的医疗费用医保基金不予支付。

  （四）定点医疗机构不得推诿、刁难重症患者，每发现一例，按医保服务协议规定，扣减年度统筹基金支付总额的0.1%，并在全市范围内通报。

  （五）定点医疗机构不得转嫁医疗费用负担，让参保患者到门诊自费购买药品及做相关检查、将应当在住院期间实施的医学检查移至入院前进行，每发现一例，由医保经办机构按该病种限额标准的3倍予以扣减。

  （六）定点医疗机构要严格按照省发改委等四部门制定的104种病种临床路径进行诊疗，不得随意增加、减少或替换检查、治疗项目，每发现一例，由医保经办机构按该病种限额标准的5倍予以扣减。

  （七）参保患者对定点医疗机构按病种结算情况有权进行监督，查阅本人有关按病种结算的相关资料，对定点医疗机构不按规定执行病种结算行为进行举报，一经查实，严肃处理。

  四、工作要求

  （一）各定点医疗机构要按医保服务协议规定做好按病种付费工作。

  （二）各级医保经办机构及定点医疗机构要加强按病种付费的宣传力度，建立投诉举报制度，充分发挥群众的监督作用。各定点医疗机构要在单位显著位置公示按病种付费实施病种、限额标准和结算办法，引导参保人员合理就医。

  （三）定点医疗机构应将符合病种结算范围的病案纳入按病种结算管理，并在确保医疗质量的前提下，合理控制医疗费用。

  （四）各定点医疗机构要加强与市县医疗保险经办机构的沟通联系，对执行按病种付费工作中遇到的问题请及时与市县医疗保险经办机构联系。

  五、本方案自下发之日起实行，由市人力资源和社会保障局负责解释。