发布时间：2020年03月13日 来源： 西双版纳州医疗保障局 浏览次数：2450
西双版纳州医疗保障局
关于印发决胜脱贫攻坚医保扶贫“总攻战”工作方案的通知
各县市医疗保障局，局机关各科室、中心：
现将《西双版纳州决胜脱贫攻坚医保扶贫“总攻战”工作方案》印发给你们，请认真贯彻落实。
西双版纳州医疗保障局
2020年3月13日
西双版纳州决胜脱贫攻坚
医保扶贫“总攻战”工作方案
根据《云南省决战脱贫攻坚医保扶贫“总攻战”工作方案》文件精神，为确保高质量打赢医保扶贫“总攻战”，结合我州实际，制定本方案。
一、指导思想
认真贯彻落实习近平总书记考察云南重要讲话精神和关于打好脱贫攻坚收官战的重要讲话精神，落实党中央、国务院，省委、省政府，州委、州政府脱贫攻坚决策部署，坚持问题导向，以更精准的举措、更精细的工作、更扎实的作风，做到“四个清楚”，即：参保底数清、参保状态清、结果清、问题清，实现“五个落实”，即：应保尽保落实、政策稳定落实、待遇保障落实、问题整改落实、问题清零落实，全面补齐医保扶贫短板。
二、攻坚任务
（一）参保缴费全面落实。全州71055名建档立卡贫困人口（以下简称贫困人口）都参加医疗保险制度，且个人缴费全部到位。
（二）待遇全面落实。贫困人口医保政策在脱贫攻坚期间，保持连续稳定，不“翻烧饼”。
（三）经办服务全面落实。贫困人口参保清楚、待遇准确兑现，资金及时拨付，做到县域内“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。
（四）问题全面整改。中央脱贫攻坚专项巡视“回头看”反馈问题，国务院、省、州扶贫开发领导小组成效考核指出问题等各类医保扶贫方面问题，6月中旬全部“清零”。
三、基本原则
（一）坚持统一领导。按照医保扶贫全州一个标准、一个步调，加强统筹协调，形成上下联动、左右互通、无缝对接的合力攻坚态势。
（二）坚持精准施策。不折不扣落实医保扶贫政策，确保贫困人口医疗待遇不拔高也不降低。
（三）坚持压实责任。各项工作明确专人负责，确保每一项工作任务责任到人，倒排时间进度，定期调度。对存在问题未发现、发现问题不解决的部门和负责人严肃追责。
四、组织领导
组 长：胡永健 局党组书记、局长
副组长：徐建学 副局长
成 员：李建忠 办公室主任
吴 燕 州医保中心主任
陈云峰 医药服务和基金监管科科长
李 艳 财务规划和待遇保障科负责人
各县市医疗保障局局长
领导小组要全面加强对各县市医保扶贫“总攻战”的组织领导，紧盯短板弱项，聚焦问题查找与整改，切实担负起脱贫攻坚主体责任，狠抓工作落实。
五、主要工作
（一）及时动员部署。州、县市医疗保障局主要领导作为“总攻战”第一责任人，加强统筹协调，对我州医保扶贫目标任务逐一分解，倒排时间进度，一项一项抓落实。州“总攻战”领导小组负责全州“总攻战”，主抓统筹，组建专班，加大政策指导，强化工作调度，推动扶贫攻坚责任、政策、工作落实。县市“总攻战”领导小组要加强组织保障，突出操作层面，紧盯短板弱项，聚焦问题查找与整改，结合实际制定“总攻战”方案，于3月18日前完成方案制定工作，并以书面形式报州医疗保障局进行备案。
（二）认真贯彻落实挂牌督战工作。结合《西双版纳州医疗保障局脱贫攻坚挂牌督战实施方案》工作，着实解决脱贫攻坚医疗保障领域突出问题，“督”应保尽保、工作落实情况，“战”工作短板弱项、“战”官僚主义与形式主义作风问题、“战”宣传解读不到位。全面巩固脱贫成果，确保全面打赢脱贫攻坚战。各督战单位不定期开展实地督战，不发通知、不打招呼、直插一线，全面掌握督战区扶贫工作情况，帮助研究解决存在困难，补齐工作短板，确保督战区上半年全面完成剩余脱贫任务，下半年做好巩固提升工作。
（三）实行定期调度。在“总攻战”期间，按照定期调度工作制度，制定专人，落实定期各项调度工作任务，做到责任到人、责任到岗，形成上下实时联动，问题立即解决、障碍及时破除的工作机制。
六、具体工作
（一）坚决做到应保尽保。
1.坚决做到贫困人口参保底数清。
（1）每月1日主动对接扶贫部门，获取贫困人口信息数据，精准掌握动态调整和信息数据变更情况。
（2）做好贫困人口信息数据横向比对。各级医保部门于每月9日前完成扶贫办提供贫困人口数据与医保系统参保数据信息比对，并将比对结果及时反馈扶贫办，做到左右一致。县市扶贫部门要建立乡镇和驻村工作队进行数据联队工作机制，在贫困人口每次动态调整后，及时进行比对。若发现身份证重复、位数不符等异常情况，要第一时间与扶贫办进行信息核实核准，如仍有争议，由县市进行现场核实并留下详细书面记录，同时将核实情况报州医疗保障局备案。
（3）做好贫困人口数据纵向比对。各县市医保部门要在每月13日前进行州、县市贫困人口参保数据纵向比对，通过互相验证、反馈校正，确保贫困人口参保信息数据上下一致，及时建立贫困人口参保清册，确保贫困人口参保底数清、信息准，坚决防止因贫困人口底数不清导致漏保、错保的问题发生。
牵头部门：财务规划和待遇保障科、州医保中心
责任部门：各县市医疗保障局
2.坚决做到贫困人口参保缴费结果清
（1）严格执行资助参保标准。贫困人口参保缴费按照每人每年180元标准定额资助。特困供养人员按当年城乡居民基本医疗保险个人缴费标准给予全额资助。城乡低保对象、丧失劳动能力的一二级重度残疾人、低收入家庭中的60周岁以上的贫困老年人和未成年人（含农村三级残疾中的智力和精神残疾人），参保缴费按照每人每年120元的标准定额资助。边境县市一线行政村的农村居民，除农村低保对象和特困供养人员外的农村居民参保缴费给予每人每年70元的定额资助。居住在边境一线行政村的农村重点优抚对象，按照个人缴费标准实行全额资助参保。其中，在医疗救助金中定额资助120元，不足部分由优扶对象医疗补助资金中资助。对符合多种参保条件的，按“就高”原则给予资助参保。将孤儿纳入城乡医疗救治制度覆盖范围，适当提高救助水平，参保费用可通过城乡医疗救助制度解决。
（2）做到缴费信息无缝对接。县市医疗保障部门要主动对接税务部门，及时提供参保清册，及时获取贫困人口参保缴费情况。对本地区参加其他医疗保险，而未参加城乡居民基本医疗保险的贫困人口、实行专人负责，在医保信息系统中准确标识并动态管理，定时对接，如发生变动应当第一时间做好转移接续等衔接工作，防止出现断保。
（3）分类解决贫困人口缴费困难问题。各县市全面梳理还未参保缴费的贫困人口情况，实行分类解决。因新冠肺炎疫情防控等原因到时缴费不方便的，要积极对接税务部门，及时帮助解决；因个人原因导致缴费困难的，要主动报告当地党委政府，协调税务部门、村组干部、驻村工作队员和帮扶对象，做好保费收缴。因外出务工异地参加职工医保等原因导致无法收缴的，要掌握其缴费时间、参保状态等参保信息，建立台账，动态更新，防止漏保。参保截止期后动态调整新纳入的贫困人口，要做到动态调整一人立即落实参保缴费一人。对参保缴费的缴费标准以缴费时的身份状态为准，如缴费时为正常人群，后期身份调整为特殊人群的，不再进行退费；缴费时是特殊人群，后期调整为正常人群，也不进行补缴，各级医疗保障部门应保障缴费人待遇不受影响。
牵头部门：财务规划和待遇保障科
责任部门：各县市医疗保障局
3.坚决做到贫困人口参保标识状态清
（1）做好数据维护。各县市医疗保障部门要及时维护医保数据库信息，对已核准贫困人口和新生儿、迁入户人口及时完成信息标识，对照税务部门提供缴费信息做好参保标识。
牵头部门：州医保中心
责任部门：各县市医疗保障局
（2）精准完成参保信息标识。各县市医疗保障部门在掌握贫困人口参加本地城乡居民基本医疗情况的同时，也要准确全面掌握本地区因参加职工医保、参军、服刑及死亡等，未参加城乡居民基本医保的贫困人口情况，并在系统中做好详细标识。
牵头部门：州医保中心
责任部门：各县市医疗保障局
（3）做好参保信息交换。贫困人口参保标识信息数据要按月，在月底前正式交换至扶贫部门，做到数据信息保持一致，避免出现贫困人口已参加医保而扶贫系统未标识的情况。
牵头部门：州医保中心
责任部门：各县市医疗保障局
（二）保持政策稳定，实现政策落实。
1.坚决解决医保扶贫政策落实有偏差。
（1）坚持基本医疗有保障现行医保标准。各县市医疗保障部门要按照省、州脱贫攻坚总体部署，不折不扣执行好云南省健康扶贫30条措施医保扶贫政策，既要防止降低标准、更要防止盲目拔高标准，层层加码。对明显超出标准的，要给予纠正；对符合政策标准的，要保持政策稳定性、连续性，确保全州贫困退出工作前后有序衔接、不走偏、不走样不反复、不折腾。
牵头部门：财务规划和待遇保障科
责任部门：各县市医疗保障局
（2）规范转诊转院待遇落实。各县市医疗保障部门在严格执行转诊转院规定的同时，不能简单将异地安置和因急危重症就近就医患者归入不符合转诊转院范围。对不符合转诊转院规定的贫困人口，要会同卫生健康部门进行复审，对经复审仍认定不符合转诊转院规范的贫困人口，将复审意见和贫困人口就医信息按月上报州医疗保障局备案。
牵头部门：财务规划和待遇保障科
责任部门：各县市医疗保障局
2.建立运行预警机制。各县市医保经办机构要重点做好贫困人口医疗保障运行分析工作，按月对门诊与住院的人（次）数、就医流向、医疗费用（包括总费用、政策范围内费用）、待遇支付（包括资金流向）、报销比例（包括实际报销比例、政策范围内报销比例）等指标进行分析，及时发现政策落实中出现的波动和问题，提出对策建议，形成分析报告报局主要领导和政府分管领导，并逐级抄送州医疗保障局。
牵头部门：州医保中心
责任部门：各县市医疗保障局
3.落实贫困人口新冠肺炎医疗保障工作。对卫健部门认定为确诊或疑似新冠肺炎患者的贫困人口一律免费诊疗，医保报销90%，其余个人承担部分由财政给予补助。
牵头部门：财务规划和待遇保障科
责任部门：各县市医疗保障局
（三）坚决做好经办服务，实现待遇落实。
1.解决异地就医“一站式”结算问题。提高城乡居民基本医保、大病保险、医疗救助经办服务水平，在县域内“一站式”结算的基础上，统一按照省级安排，做好异地就医结算中心管理平台子系统、参保地医保信息系统中心端及医院端系统升级改造，做到贫困人口异地就医信息查询畅通，平稳实现异地就医“一站式服务、一窗口结算、一单制结算”，即时结算率持续提高。
牵头部门：州医保中心
责任部门：各县市医疗保障局
2.解决异地就医即时结算困难问题
（1）完善异地就医结算系统。做到贫困人口身份标识主动推送，满足异地就医身份查询需要，实现定点医疗机构及时准确获取贫困人口参保和待遇信息。
牵头部门：州医保中心
责任部门：各县市医疗保障局
（2）保证异地结算网络畅通。加大异地就医结算系统运行维护保障力度，设立值班热线（0691-2129029），及时协调解决问题故障，保证网络24小时畅通，确保不因网络问题影响即时结算。
牵头部门：州医保中心
责任部门：各县市医疗保障局
（3）及时拨付异地就医结算资金。高效利用信息系统查询功能，减少异地就医审核不必要的证明材料，尽量缩短审核周期，及时拨付结算资金，确保不因资金拨付延误影响即时结算。
牵头部门：州医保中心
责任部门：各县市医疗保障局
（4）加大异地就医定点医疗机构监管，将异地就医结算情况纳入就医地点医保协议管理范围，就医地医保部门要对不执行异地就医即时结算的定点医疗机构，按协议规定严肃处理。
牵头部门：州医保中心
责任部门：各县市医疗保障局
（四）坚决做到医保扶贫问题清，实现整改落实。
1.完成各类存量问题“清零”。各级医疗保障部门要紧扣中央脱贫攻坚专项巡视“回头看”反馈问题、国务院扶贫开发领导小组及省州成效考核指出问题，结合2019年脱贫攻坚“冬季攻势”查找出问题，2020年挂牌督战发现问题，清清楚楚列出清单，做到一一对应、一一解决、一一销号，全面彻底干净地做好扫尾工作，确保上半年各类问题全部“清零”。
牵头部门：财务规划和待遇保障科
责任部门：各县市医疗保障局
2.建立主动发现和解决问题机制。各级医疗保障部门要聚焦医保扶贫中存在的短板，特别是应保尽保、待遇落实、一站式结算等易出现问题方面，结合问题大排查和挂牌督战，在5月中旬开展一次全面排查，主动发现问题，及时解决问题。对上半年主动排查发现并整改的问题，不作通报。要对照问题清单和挂牌督战调度中发现的问题，认真开展举一反三，发现问题不能仅浮于问题表面，要认真分析问题产生的深层次原因，深挖问题根源，全面制定问题整改措施，明确整改责任人和时限要求，对未按时完成整改或整改不深入、不全面的坚决严肃处理。
牵头部门：财务规划和待遇保障科
责任部门：各县市医疗保障局
3.开展专项督导。州、各县市要按照督战安排，对贫困人口规模大、任务重、难度大的乡镇，以及排查出“基本医疗有保障”突出问题的地区集中力量开展专项督导，同时，要强化工作统筹，防止层层督导，增加基层负担。
牵头部门：财务规划和待遇保障科
责任部门：各县市医疗保障局
（五）坚决强化保障措施。
1.保障基层药品供应。建立基层药品配送企业遴选和管理机制，加强药品配送管理，提高基层药品配送到位率，着力解决基层药品供应配送到位率低的问题。建立药品品种和价格动态调整机制，按职责做好短缺药品保供稳价工作，解决基层药品配送品种不全、部分药品价格偏高等难点问题。实行基层药品供应月报告制度，各县市按职责分工每月登记备查。
牵头部门：医药服务和基金监管科
责任部门：各县市医疗保障局
2.加强扶贫领域医保基金监管。结合打击欺诈骗保工作，开展扶贫领域医疗费用全面核查工作，对存在降低住院标准、分解住院、过度医疗、转嫁费用、冒名就医、虚列费用等负面清单所列行为的定点医疗机构，一律按照服务协议和医疗保障的规定严肃处理。涉及违反服务协议的，应按照服务协议的规定顶格处理；涉及需要给予行政处罚的，应依照法定程序实施行政处罚；涉嫌违法犯罪的，一律依法依规移交司法部门。
牵头部门：医药服务和基金监管科
责任部门：各县市医疗保障局
3.探索建立返贫监测预警机制。探索建立贫困人口实时监测预警机制，实施动态监测。县市由州级实行动态监测；贫困乡、贫困村由县市级实行动态监测；非贫困乡、非贫困村由乡镇级实行动态监测。各县市医疗保障部门积极与扶贫部门和卫健部门对接，全面掌握因病致贫人员名单，关注因病致贫人口就医情况，重点关注医疗费用报销情况。同时，对出现重大疾病，存在致贫风险的非建档立卡贫困人口，及时预警，通过基本医保、大病保险、医疗救助实施综合保障，梯次减负，实现“事前预防、事中救助、事后保障”。
牵头部门：规划财务和待遇保障科
责任部门：各县市医疗保障局
4.提高医保扶贫信息化应用水平
（1）完善数据共享机制。强化部门协作，打通与扶贫、税务部门数据共享渠道，力争做到数据实时推送、动态调整、自动校对、及时反馈，有效提供工作效率。
牵头部门：州医保中心
责任部门：各县市医疗保障局
（2）强化医保扶贫数据分析。通过“互联网+医保”和大数据应用，完善医保信息系统统计分析功能，加大医保扶贫数据分析力度，实时展现运行情况，有力支撑运行分析和预警监测工作。
牵头部门：州医保中心
责任部门：各县市医疗保障局
（3）按照省级进度，及时推广云南省医保扶贫APP应用有效满足各级医保扶贫经办管理需要。
牵头部门：州医保中心
责任部门：各县市医疗保障局
七、工作要求
（一）转变作风
各县市医疗保障部门要切实转变作风，对各级督查巡查和审计发现指出在参保、待遇落实、“一站式”结算等方面的问题，要坚决做到第一时间核实、第一时间上报、第一时间整改，坚决防止因工作拖沓懈怠、推诿扯皮，导致“黑天鵝”、“灰犀牛”事件的发生。
（二）严肃纪律
对工作作风不严不实不细，履职尽责不力，甚至弄虚作假，出现工作停滞不前、难以按时按质按量完成攻坚任务，影响“总攻战”决战决胜的单位和个人，坚决做到发现一起、通报一起。对严重影响脱贫攻坚“总攻战”的单位和个人，作为线索移交纪检部门进行处理，各县市医保部门要及时研究制定纪律措施，梳理监督重点，强化执纪问责，确保以铁的纪律打赢打好医保脱贫攻坚总攻战。
（三）营造氛围
1.深入挖掘和宣传典型。各县市医疗保障部门要全面回顾和总结医保扶贫工作，把医保扶贫中体现出来的政治优势、制度优势、理论创新和实践经验总结好，各县市要深入挖掘和大力宣传医保扶贫中的典型案例，涌现出的先进人物、先进集体、先进事迹，讲好减贫故事，并提炼1篇以上事迹材料，于8月25日前报送州医疗保障局。
2.加强舆情引导和管控
加大医保扶贫工作正面宣传力度，加强对涉及医保扶贫负面舆情的引导和管控，及时主动回应社会关切，防止别有用心的人用个别问题否定脱贫攻坚总体成绩，防止恶意炒作干扰脱贫攻坚大局。
各牵头部门、责任部门要切实负起督战责任，自医保扶贫“总攻战”开始，每月2日前，各县市医保局将发现问题线索和整改情况报州医疗保障局，并实行“一月一分析、一月一调度”并按月形成报告。各牵头部门、责任部门于次月5日前将工作报告报送至州医疗保障局。
联系人及电话：张继强 0691-2128807
电子邮箱：bnybzx@126.com
附件：1.工作流程图
2.督战报告模板
3.定期调度工作要求
4.责任分工
5.问题清单
6.西双版纳州医疗保障局定点挂牌督战表
