为贯彻落实《贵州省医保局 贵州省卫生健康委 贵州省中医药管理局关于印发贵州省中医药适宜技术和优势病种支付方式改革试点工作实施方案》（黔医保发〔2019〕75号）文件精神，结合我市实际，制定本方案。

一、指导思想

以习近平总书记关于中医药工作重要论述为指导，深入贯彻落实《国务院关于印发中医药发展战略规划纲要（2016—2030年）的通知》《中共中央 国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》等有关文件精神，充分发挥中医药特色优势，大力促进中医药传承创新发展，积极探索中医医疗服务支付方式改革，控制医药费用不合理增长，提高医疗机构自我管理积极性，提升基本医疗保险基金使用效率。

二、目标任务

按照“中医药优势突出，临床路径明确，诊疗方案成熟，临床疗效确切，治疗费用稳定，治疗风险可控，中医药治疗费用低廉，疗效与西医药疗效相近或优于西医药疗效”的原则遴选优势病种，在省、市、县、乡镇（社区）级公立疗机构进行中医药适宜技术和中医优势病种支付方式改革。对中医药适宜技术项目为主要治疗手段且在门诊治疗的疾病实行门诊按病种付费；对中医临床路径清晰,以中医药为主要治疗方式的中医优势病种实行住院按病种支付。为下一步全省改革积累实践经验,努力实现患者负担能减轻、医保基金可承受、中医药优势得发挥的目标。

三、工作内容

（一）对市县两级公立医疗机构近3年中医药治疗的住院病案首页数据、医保结算数据等进行测算，为病种遴选、费用标准确定等提供依据。

（二）组织专家论证，在中医药适宜技术中遴选不少于10个门诊病种和5个中医住院优势病种。

（三）按照中医医院、综合医院的次均费用,结合规范服务法测算中医临床路径规范服务项目的次均费用,综合物价上涨、基金承受能力等因素,通过谈判方式合理确定支付标准和方式。

（四）改造医保结算系统，增加相应的中医优势病种按病种付费结算模块，确保政策顺利落地实施。

四、推进步骤

（一）数据测算（2020年4月30日前）

采取购买第三方服务的方式，委托第三方专业机构开展数据测算。采集全市市、县级公立医疗机2017-2019年3年中医药治疗住院明细数据及住院病案首页数据等基础数据，经过数据整理、清洗与校验，搭建数据模型，按照确定的测算模型算法，进行历史费用数据的精细化测算工作。通过模拟算法对医疗机构、科室、病种、医保基金支出、患者负担、费用结构等进行静态模拟评估，遴选不少于10个门诊病种和5个中医住院优势病种，并初步确定定额标准和医保基金支付比例。

（二）专家评审（2020年5月15日前）

邀请遵义市中医药学会、市县两级中医院（中西医结合医院）的临床专家，医保、卫健部门人员，中医院管理人员等对筛选出的中医药适宜技术与中医优势病种病种进行评审，最终合理确定按病种付费的中医门诊病种、中医住院优势病种定额标准及医保支付比例。

（三）组织实施（2020年5月31日前）

协同卫生健康部门和相关医疗机构，讨论起草《遵义市中医药适宜技术和优势病种支付方式改革试点工作实施细则》，上报省医保局、省卫建委与省中医药管理局审定后正式实施。

（四）综合评估（2020年11月30日前）

对中医药适宜技术和中医优势病种按病种付费情况进行综合分析评估，为下一步决策提供数据支撑。

五、保障措施

(一)加强组织领导，强化协调配合

成立遵义市中医药适宜技术和优势病种按病种付费试点工作领导小组（具体名单见附件），全面负责统筹调度、组织实施、对接协调等工作。各试点单位要成立相应机构，全面推进试点工作，重点问题要及时报告。各相关部门要充分认识开展中医药适宜技术和中医优势病种按病种付费的重要意义，加强领导，完善政策，切实把改革工作抓紧抓实抓出成效。

（二）明确部门职责，做好考核评估

建立医保、卫健、医疗机构联席工作机制，加强各部门协调指导，明确工作职责，强化统筹协调，及时解决试点过程中出现的新问题、新情况。医保部门要建立相应的监督指标体系和效果评价机制，通过强化监督评价结果运用，确保中医药支付方式改革取得成效。卫健部门要督促试点单位制定周密的培训计划，确保相关医务人员熟练掌握相关病种的中医药诊疗技术、中医临床路径、保障临床疗效和医疗安全。医疗机构要积极配合医保部门完成相关数据的采集工作、病种的遴选及定额标准的制定，加大医务人员业务培训，提高诊疗服务水平。同时要加大政策引导，制定对应的绩效考核政策，充分调动医务人员的积极性，确保改革措施落地。

(三)积极宣传引导，营造良好氛围

大力开展中医药适宜技术和中医优势病种按病种付费改革政策宣传工作。重点对服务内容、报销政策等进行立体化、多层面、多角度的广泛宣传，引导群众合理就医，提高社会对中医药服务的认可度，提高群众知晓率，增强老百姓的幸福感和获得感，营造良好社会氛围。