发布时间：2019年01月18日 来源：贵州省医疗保障局 浏览次数：2737
各市（自治州）卫生计生委、人力资源社会保障局、财政局、民政局、扶贫办，贵安新区卫生和人口计生局、财政局、社会事务管理局、扶贫办、住房公积金和社会保障服务中心，仁怀市、威宁县卫生计生局、人力资源社会保障局、财政局、民政局、扶贫办：
为贯彻落实《国家医保局 财政部 人力资源社会保障部 国家卫健委关于做好2018年城乡居民基本医疗保险工作的通知》（医保发〔2018〕2号）和《国家医保局、财政部、国务院扶贫办关于印发〈医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018—2020年）〉的通知》（医保发〔2018〕18号）等要求，稳步提高城乡居民基本医疗保障水平，维护城乡居民健康权益，做好医疗保障扶贫工作，经省人民政府同意，现就做好我省2019年度城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）工作通知如下：
一、统一城乡居民医保筹资标准
按照国家有关规定，2019年度城乡居民医保财政补助和个人缴费标准同步提高。财政补助标准不低于上年度的490元，由各级分担，其中：中央补助80%，地方各级财政承担20%。地方财政承担部分，省级补助贵阳市65%，补助六盘水市、遵义市、安顺市、贵安新区70%，补助铜仁市、毕节市、黔西南州、黔东南州、黔南州85%；其余部分由市（州）、县两级财政共同承担，按照市县4:6分担比例执行。
根据医保发〔2018〕2号文件要求，2019年度全省城乡居民医保个人缴费标准达到国家规定的每人每年220元。
二、推进统一的城乡居民医保制度建设
各地要按照党中央、国务院的要求，持续加大推进城乡居民医保整合工作力度，2019年全省范围内统一城乡居民医保制度全面启动实施。毕节市、黔西南州等已整合的地区要加快推进城乡居民医保制度深度融合，提高运行质量，增强保障功能；其余尚未出台整合方案和尚未启动运行的地区，在市、县级机构改革到位后，抓紧出台整合方案并尽快启动实施。整合过程中，各地要巩固城乡居民医保覆盖面，确保稳定连续参保，实现应保尽保；要加强部门协调，数据共享，避免重复参保、重复享受待遇；全省统一制定完善新生儿、大学生、易地移民搬迁群众，以及已取得居住证的常住人口等特殊人群参保登记及缴费办法，确保及时参保，杜绝发生参保空档期；要注意对特殊问题、特殊政策进行妥善处理，稳定待遇预期，防止福利化倾向。
三、完善城乡居民医保统筹保障机制
各地要公平普惠提高城乡居民医保待遇，确保医疗保障受益水平稳步提升，基本医疗保障更加有力。要根据国家、省有关政策要求，坚持以收定支、量入为出、保障适度、略有结余的原则，综合考虑经济发展水平、医疗资源分布状况、医疗消费水平、筹资标准、物价指数等因素，均衡城乡保障待遇，科学测算、动态调节保障政策。要结合实际制定本统筹区域定点医疗机构报销政策，稳步提高基本医保报销标准。统筹调整完善城乡居民大病保险保障政策，在基本医保支付范围的基础上，进一步扩大大病保险支付范围，提高大病患者实际报销比例，切实减轻发生高额医疗费用参保患者负担。2019年度统筹基金最高支付限额提高到不低于25万元。
全面推进和完善城乡居民医保门诊统筹，合理确定门诊统筹年度封顶线，切实提高门诊保障水平。门诊统筹着重引导参合患者在基层医疗卫生机构就诊。鼓励各地根据基金承受能力，制定大额普通门诊保障政策。将医保定点协议管理和家庭医生签约服务有机结合，鼓励有条件的地区门诊统筹试行按人头付费，明确家庭医生签约基本医疗服务包范围，平等协商确定按人头付费标准，制定绩效考核指标体系，将服务质量、考核结果与费用结算相挂钩。巩固提高住院保障水平，住院费用政策范围内报销比例要保持在75%左右，县域内定点医疗机构政策范围内住院费用报销比例要达到80%左右。
四、完善特殊困难人群保障政策
严格落实国家政策标准，坚持普惠政策与特惠措施相结合，统筹医疗保障扶贫整体设计，合理统筹相关资金，落实建档立卡贫困人口、特困人员等贫困人口倾斜保障政策，完善大病保险对贫困人口降低起付线、提高支付比例等政策，不断提高保障水平；加强医疗救助托底保障能力，在基本医保、大病保险基础上，提高贫困人口受益水平。
各地要切实抓好特殊困难群众参保资助工作，确保特困人员、低保对象、重度残疾人、建档立卡贫困人口等困难人员纳入城乡居民医保和城乡居民大病保险，实现应保尽保。2019年度具体资助参保对象及标准为：
（一）对建档立卡贫困人口参保的个人缴费部分，按照每人100元的标准定额资助，资助参保资金部分按深度贫困县、贫困县、非贫困县分成三类地区，由省、市、县三级政府统筹安排专项资金按不同比例分担。其中：第一类地区（深度贫困县）：共16个县（14个深度贫困县和2个与深度贫困地区同等待遇的县），由省级政府全部承担。第二类地区（贫困县）：共50个县（66个贫困县中，除去14个深度贫困县和2个与深度贫困地区同等待遇的县后，其余的县），由省、市、县三级政府按照5:2:3的比例分担。第三类地区（非贫困县）：共22个县和贵安新区，由县级政府全部承担。县级政府可统筹整合医疗救助基金、社会捐助资金等资助参保。
（二）对农村计生“两户”家庭成员参保的个人缴费部分，由卫生健康部门全额资助。
（三）民政部门按照《省人民政府办公厅转发省民政厅等单位关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的实施意见的通知》（黔府办函〔2015〕209号），对特困供养人员、二十世纪六十年代初精减退职老职工、肇事肇祸的精神障碍患者参保的，个人缴费部分由医疗救助基金全额资助；对最低生活保障家庭成员参保的，个人缴费部分由医疗救助基金按每人每年不低于100元的标准予以资助；低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者参保的，个人缴费部分由医疗救助基金按每人每年不低于30元的标准予以资助。
五、改进城乡居民医保管理服务
各级城乡医保经办管理机构要巩固完善市级统筹，大力加强信息化建设，切实优化服务管理，提高服务意识，加强作风建设，提升服务水平，严格落实首问负责制和一次性告知制度，按要求精简规范报销和转诊备案材料，梳理工作堵点，改进服务流程，畅通办事渠道，更好为广大参保群众提供便捷优质服务。
巩固完善跨省、省内异地就医住院费用直接结算工作，继续扩大异地就医定点医疗机构覆盖范围，所有县级公立医院全部开通异地就医联网结算服务，并逐步将符合条件的基层医疗卫生机构纳入定点范围，逐步建成纵横贯通的异地就医费用直接结算网络；简化备案程序，全面取消就医地医院及经办机构的审批盖章程序，参保人员直接备案登记到就医地所在城市，不再限定具体医院和数量；扩充异地就医备案渠道，为参保人员提供窗口、网站、电话传真、手机APP等多种备案渠道，方便群众备案。为农民工和“双创”人员等城乡居民规范转外就医报销提供便捷服务，进一步提高参保群众获得感和满意度。
深化支付方式改革，推行以按病种付费为主的多元复合式支付方式改革，逐步扩大按病种付费的病种数量，巩固实施按病种付费、总额预付、按疾病诊断相关组（DRGs）付费和探索门诊统筹按人头付费改革，完善定点医疗机构服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。不断完善医保信息系统，全面推开医保智能监控工作。统筹考虑参保人员个人费用负担与基金支出，加强对总体医疗费用的控制。
六、切实加强城乡居民医保基金管理
增强风险防范意识，定期开展医保基金运行分析。完善基金收支预算管理，建立健全风险预警、评估、化解机制及预案，建立省级风险调控机制，确保基金安全，不出现系统性风险。在风险可控范围内，稳步提高基金使用效益。规范大病保险委托承办管理，健全大病保险收支结余和政策性亏损的动态调整机制，落实基金监管责任。完善大病保险统计分析，加强运行监督管理，督促承办机构加强费用管控，确保基金合理高效使用。六盘水市、遵义市、安顺市、黔东南州要加快基金市级统筹工作进度，提高资金使用效率和抗风险能力。
坚决贯彻国家关于打击欺诈骗取医疗保障基金的要求，严格落实《贵州省城乡居民基本医疗保险基金财务管理暂行办法》《贵州省城乡居民基本医疗保险定点医疗机构管理办法》，建立完善城乡居民医保定点医疗机构和人员黑名单管理办法、城乡居民医保监督检查工作办法、城乡居民医保违规违法行为举报奖励制度等规章制度。强化基本医保定点医药机构协议管理，完善协议内容，加大查处力度，严格退出机制。被解除服务协议的定点医药机构，3年内不得申请医保定点。严厉打击骗取套取医保基金行为，确保基金安全，维护参保群众利益。加强医疗服务行为管理，控制医疗费用不合理增长，积极探索建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的调控机制，切实减轻参保人员医疗费用总体负担。
七、加强组织保障和宣传引导
城乡居民医保制度涉及广大群众切身利益，关乎社会稳定。各地要高度重视，认真贯彻落实党的十九大精神，坚持以人民为中心的发展思想，强化“四个意识”，对标对表国家要求，坚持政府主导、群众自愿参加的原则，强化责任担当，明确职责分工，统筹组织好个人集中缴费参保工作，确保参保率稳定保持在95%以上。2019年度农村居民个人集中缴费工作时间截止到2019年3月底，各级医保、卫健、财政、民政、人社、扶贫等部门要通力协作、密切配合，做到应保尽保，同时要避免重复参保。
各地要广泛开展宣传引导，做好个人缴费宣传动员，提高群众对医保制度的正确认识和合理预期。加强参保等医疗保障工作的动态监测，做好风险防控和应对，遇到重大问题要稳妥处置并及时报告，确保按时足额征收。机构改革期间要全力做好各项工作，确保工作的延续性，切实保障广大参保群众得到优质服务、享受应有待遇。
贵州省医疗保障局 贵州省卫生健康委员会
贵州省人力资源和社会保障厅 贵州省财政厅
贵州省民政厅 贵州省扶贫开发办公室
2019年1月18日
