江市医疗保障局等四部门

关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药

保障机制的通知

     内医保发〔2019〕61号

各县（市、区）医保局、财政局、卫生健康委、市场监管局，内江经开区、内江高新区就业和社会保障局：

       为贯彻落实党中央、国务院决策部署，进一步减轻城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）患者门诊医疗费用负担，根据《四川省医疗保障局等四部门关于完善城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制的实施意见》（川医保规〔2019〕1号）精神，结合我市实际，现就完善“两病”患者门诊用药保障机制有关问题通知如下。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求，以城乡居民基本医疗保险（即城乡基本医疗保险二档，下同）“两病”患者门诊用药保障为切入点，坚持“尽力而为、量力而行”原则，完善“两病”患者门诊用药保障机制，减轻“两病”患者门诊用药费用负担，不断提升人民群众获得感、幸福感、安全感。

二、保障内容

（一）保障对象。参加我市城乡居民基本医疗保险并采取药物治疗的“两病”患者。

（二）认定标准和机构。“两病”患者的认定标准以医学诊断标准为依据。“两病”认定机构，原则上应为市内二级及以上定点医疗机构；也可由市内乡镇卫生院和社区卫生服务中心副主任医师及以上职称的相关专业在职临床医生认定。

（三）认定结果备案。各县（市、区）“两病”认定机构应于每月底将符合条件人员的名单汇总表（附件1）和《内江市城乡居民基本医疗保险高血压糖尿病认定表》（附件2）报送参保地医保经办机构备案。2019年12月“两病”认定机构应于每周报送相关资料到参保地医保经办机构备案。

（四）用药范围。“两病”患者门诊用药适用药品范围为最新版《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》内直接用于降血压、降血糖的治疗性药物，优先选用目录甲类药品、优先选用国家基本药物、优先选用通过一致性评价的品种、优先选用集中招标采购中选药品。

（五）保障待遇。“两病”门诊用药报销待遇不设起付线，在二级及以下定点基层医疗机构门诊发生的降血压、降血糖的政策范围内药品费用，统筹基金支付比例为50％。高血压最高支付限额为200元/人/年，糖尿病最高支付限额为300元/人/年，同时患高血压、糖尿病的最高支付限额为500元/人/年，跨年不结转。已纳入门诊特殊疾病范围的原“两病”患者，继续按《内江市人民政府办公室关于印发内江市城乡基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法的通知》（内府办发〔2018〕38号）要求执行，不能重复享受待遇。

（六）待遇享受时间。对符合条件的“两病”患者，自认定次月起享受待遇。其中，2019年12月认定的“两病”患者，从2019年12月起享受待遇，2019年度病种限额结余可结转至2020年12月31日。

三、配套措施

（一）完善支付标准。对“两病”用药按通用名合理确定医保支付标准并动态调整，医保基金以支付标准作为结算基准，按规定支付政策结算。积极推进药品集中带量采购工作，以量换价、招采合一，对列入带量采购范围内的药品，根据集中采购中标价格确定同通用名药品的支付标准。“两病”用药具体支付标准严格按照省医疗保障局要求执行。

（二）确保药品供应和使用。各有关部门要确保药品供应，医疗机构要优先使用集中采购中选药品，不得以费用控制、药占比、医疗机构用药品种规格数量要求、药事委员会审定等为由影响中选药品的供应保障与合理使用。病情相对稳定的“两病”患者，门诊用药可执行三个月长处方制度，保障患者用药需求，但要避免重复开药，防止滥用。

（三）规范管理服务。各定点医疗机构要及时开展现有信息系统的适应性改造，确保“两病”门诊用药保障政策按时顺利实施。各级医保经办机构和各定点医疗机构要按照“申办便捷，结算及时”的原则，进一步完善并优化经办流程。完善医保定点服务协议，将“两病”门诊用药保障服务纳入本地定点医疗机构协议管理，确保“两病”门诊用药费用及时报销。坚持预防为主、防治结合，落实基层医疗机构和全科医师责任，加强“两病”患者健康教育和健康管理，提高群众防治疾病健康意识。

四、组织实施

（一）压实责任，细化分工。各县（市、区）、各相关部门要高度重视“两病”门诊用药保障工作，按照本通知要求，确保群众年内享受待遇。医疗保障行政部门要积极会同相关部门做好“两病”门诊用药保障工作。财政部门要积极参与“两病”门诊用药保障有关工作，按规定保障所需工作经费。卫生健康部门要做好“两病”患者的健康管理，负责畅通集中采购“两病”药品入院渠道，加强医疗服务行为监管，进一步健全完善“两病”门诊用药指南和规范，规范诊疗行为，确保集中带量采购药品合理使用。市场监督管理部门负责做好“两病”用药生产、流通、配送等环节的监督管理。

（二）加强监管，用好基金。健全监督举报制度，及时将“两病”申报、认定及门诊用药保障列入日常检查和打击欺诈骗保专项治理工作内容。完善智能监控规则，关注异常数据，加强跟踪检查。逐步将违规违约机构（人员）纳入社会信用管理。严厉查处虚假申报、虚假认定、虚假住院和挂床住院等违规行为，引导住院率回归合理水平。各部门要各尽其责，密切配合，通力协作，及时研究解决新情况新问题，总结推广经验做法，不断完善“两病”门诊用药保障机制建设。

本通知从2019年11月起施行，有效期2年。

内江市医疗保障局       内江市财政局                          

内江市卫生健康委员会   内江市市场监督管理局   

2019年11月29日