内江市人民政府办公室

关于印发《内江市城乡居民大病保险实施办法》的通知

内府办发〔2019〕43号

各县（市、区）人民政府，内江经开区、内江高新区管委会，市级各部门：

《内江市城乡居民大病保险实施办法》经市政府同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

内江市城乡居民大病保险实施办法

第一章  总 则

第一条　为有效推进我市城乡居民大病保险工作，根据《国家发展改革委等六部委关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）、《四川省人民政府办公厅关于全面开展城乡居民大病保险工作的通知》（川办发〔2014〕22号）、《四川省人力资源和社会保障厅关于规范做好城乡居民大病保险工作的通知》（川人社发〔2017〕61号）、《四川省医疗保障局 四川省财政厅转发〈国家医疗保障局 财政部关于做好2019年城乡居民基本医疗保障工作的通知〉的通知》（川医保发〔2019〕22号）精神，结合我市实际，制定本实施办法。

第二条　城乡居民大病保险（以下简称居民大病保险）是在城乡居民基本医疗保险（即城乡基本医疗保险二档，下同）的基础上，对大病患者的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是城乡居民基本医疗保障制度的拓展、延伸和有益补充。居民大病保险应坚持以人为本、统筹安排、政府主导、专业运作、责任共担、持续发展、因地制宜、机制创新的原则。

第三条　居民大病保险实行市级统收统支，全市统一政策，统一组织实施。

第四条　医疗保障部门加强监督检查，对违法违约行为及时处理。保险监管部门加强日常业务、偿付能力和市场行为监管。财政部门加强基金管理。审计部门按规定进行严格审计。

第二章  筹资机制

第五条  城乡居民基本医疗保险参保人员参加城乡居民大病保险。居民大病保险资金从城乡居民基本医疗保险统筹基金中列支，参保人员个人不缴费，当基金结余不足时可通过提高参保筹资标准来统筹解决。居民大病保险筹资标准根据国家、省规定的标准范围，并结合医保政策调整和居民大病保险实际运行情况等因素进行测算，按程序报批后，由市医保局会同市财政局每年公布。

第三章  待遇支付

第六条  城乡居民基本医疗保险应按政策规定首先向参保人提供城乡居民基本医疗保障。居民大病保险主要在参保人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城乡居民基本医疗保险补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。

第七条　合规医疗费用指一个自然年度内实际发生的合理医疗费用。具体包括：在基本医疗保险定点医疗机构发生的符合《四川省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《四川省基本医疗保险诊疗项目目录》《四川省基本医疗保险医疗服务设施项目范围》的医疗费用；基本医疗保险起付线和乙类先自付部分；医疗保障部门核定按病种收费价格标准的医疗费用。

第八条  居民大病保险起付线原则上按我市上一年度城乡居民人均可支配收入的50%确定，按程序报批后，由市医保局会同市财政局每年公布。在居民大病保险的一个保单年度内，对单次住院需个人负担的合规医疗费用以及多次住院累计需个人负担的合规医疗费用达到起付标准后，居民大病保险承办机构按合同约定的报销比例对超过起付标准部分给予报销。一个自然年度的结算以出院时间为准。

第九条  分段报销比例

居民大病保险按基本医疗保险政策报销后剩余累计个人负担的合规医疗费用在起付线至30000元的按55%报销，超过30000元至60000元的按65%报销，超过60000元的按75%报销。对于建档立卡贫困人员、农村低保对象和农村特困人员等居民大病保险报销倾斜政策按相关文件执行。

第四章  承办方式

第十条  市医保局通过公开招标确定1—2家商业保险机构承办居民大病保险业务。

第十一条  市医疗保障经办机构与中标商业保险机构签署承办合同，居民大病保险合作期限原则上为3年，超过3年须重新招标确定居民大病保险承办机构。居民大病保险合作期限内，保险合同一年一签。

第十二条  要遵循收支平衡、保本微利原则，合理控制商业保险机构盈利率，对超额结余及亏损建立相应的风险调节机制。我市居民大病保险净赔付率为95%—100%之间，具体净赔付率通过招标确定。每年合同期满，市医保局与商业保险机构对基金进行分段结算。实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以内的资金结余额，按50%的比例返还医保基金；实际净赔付率低于中标净赔付率10个百分点以上的资金结余额，全部返还医保基金。实际净赔付率高于100%时，超过100%—110%的亏损额由医保基金分担50%，超过110%以上的亏损额医保基金不再分担。

第十三条  承办居民大病保险的商业保险机构除达到国家规定的基本准入条件外，须同时具备以下准入条件：

（一）商业保险机构总公司必须具有开展居民大病保险业务资格且批准同意其分支机构开展居民大病保险业务，并提供业务、财务、信息技术等支持。

（二）配备熟悉当地医保政策，且具有医学等专业背景的专职服务队伍，能够提供驻点、巡查等居民大病保险专项服务，具备较强的医疗保险专业能力。

（三）日常保险业务经营合规，参加公开招标前三年内，在经营活动中没有重大违法记录。

第十四条  居民大病保险承办机构在签订合同之前，应向市医疗保障经办机构提交不高于居民大病保险上年度总保费3%的履约保证金。

第五章  附  则

第十五条  本办法所指一个自然年度为公历1月1日至12月31日。

第十六条  本办法自2020年1月1日起施行，有效期五年。原《内江市人民政府办公室关于印发内江市城镇大病医疗保险实施办法的通知》（内府办发〔2014〕98号）以及我市以前发布的其他不符合本办法规定的文件同时废止。本办法执行过程中，国家、省有新规定的，从其规定。

 内江市人民政府办公室

2019年12月4日