各县（市、区）医疗保障局，市医疗保险服务中心：

经局领导同意，现将《来宾市医疗保障局关于规范全市基本医疗保险门诊特殊慢性病管理服务工作方案》印发你们，请结合实际，认真组织实施。

来宾市医疗保障局

2020年7月24日

来宾市医疗保障局关于规范全市基本医疗保险门诊特殊慢性病购药管理服务

工作方案

为实现全市基本医疗保险门诊特殊慢性病病种购药管理服务工作的规范和统一，进一步提高全市门诊特殊慢性患者医疗保障水平，减轻门诊特殊慢性病患者医药费用负担，根据国家和自治区有关规定，结合我市实际，制定本方案。

一、基本原则

（一）坚持有序衔接逐步推进原则。即稳妥推进全市城镇职工、城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病购药服务有序衔接、逐步推行。

（二）坚持统一规范原则。即统一全市城镇职工、城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病包括定点、双渠道（即可以在医院也可在药店购买）药品品种、购药流程和结算等管理办法，实现全市医保经办业务公众体验一致。

二、门诊特殊慢性病定点零售药店管理

门诊慢性病用药实行定点医疗机构和定点零售药店“双渠道”管理。按照合理布局、方便就医购药、公平公正的原则，择优确定门诊特殊慢性病用药定点零售药店。参保患者可根据本人意愿在定点医疗机构调配使用门诊特殊慢性病目录内药品，也可在我市指定的门诊特殊慢性病定点零售药店调配或直接购买规定品种的门诊特殊慢性病药品。

指定的定点零售药店称为门诊特殊慢性病定点零售药店（简称为门慢定点药店，下同），应符合以下条件：

（一）取得来宾市基本医疗保险定点零售药店资格二年以上（含二年），严格执行基本医疗保险政策，近二年无违反医疗保险管理规定被通报批评、扣除违规金额、暂停服务协议或终止服务协议的情形，以及市场监督管理、税务等相关部门处罚的情形，且从未被新闻媒体负面曝光。

（二）近二年服务协议年度考核中考评得分90分以上。

（三）必须自有药品物流配送中心（含所属的连锁总部自有的物流配送中心），能够及时调配基本医疗保险门诊特殊慢性病用药范围内的药品；具备符合冷链要求的储存、使用区域及设备，具备完善的冷链质量管理体系。

（四）具有独立经营的场所，营业面积100平方米以上；建立门诊特殊慢性病服务区域，实际面积不得少于20平方米。经营场所应至少配备2名执业药师并在岗提供药事服务，营业时间内至少有1名执业药师在岗。

（五）药店信息系统与我市医疗保险信息系统实现动态库连接，能实时上传门诊特殊慢性病结算信息及药品入库、销售、库存等相关记录（未实现实时传输前能够按月报送纸质材料），并且药品匹配对照率达到100%。

（六）承诺按照药店会员价向我市基本医疗保险参保人员出售门诊特殊慢性病药品。

定点零售药店申请门慢定点药店的，应提交《市职工基本医疗保险门诊特殊慢性病定点药店申请表》及涉及上述条件的相应资料到各级医疗保险服务中心。由各级医疗保险服务中心根据公开透明的原则，按照上述条件，经自愿申请、资格审核、现场查验、综合考评、社会公示（市本级统一公示）等程序，并签订门诊特殊慢性病定点零售药店服务协议后，确定为门慢定点药店。

三、用药管理

（一）门诊特殊慢性病药品目录执行自治区统一目录政策，本统筹地区在门诊特殊慢性病定点零售药品购买特殊药品品种由市级经办机构确定。

（二） 享受特殊药品购药的参保患者取得门诊特殊慢性病资格后，凭门诊特殊慢性病治疗卡、定点医院外购处方（定点医院盖章）、审批表等材料到定点药店购药，原则上一次配药量不超过一个月。

（三） 参保患者在异地门诊特殊慢性病药店发生的合规的特殊药品，按原经办机构报销流程报销。

四、工作要求

（一）抓紧落实。各县(市、区)要把认真贯彻落实基本医疗保险门诊特殊慢性病就医购药作为推进医疗保障体制改革实施的重要内容抓紧抓实，减轻患者医疗费用垫付压力。

（二）规范日常管理。各县(市、区)医保经办机构要主动加强与定点医药机构沟通联系，做好相关服务工作。定点医疗机构要建立门诊特殊慢性病特殊药品医疗管理制度，对门诊特殊慢性病确诊、资格确认、备案、限支付范围、复审实行专人管理，严格诊疗规范，对症施治，合理用药。定点药店要严格按照处方管理办法审核调剂处方。

（三）加强基金监管。各县(市、区)要建立健全监督举报、智能监控、日常巡查等机制。任何单位或个人采用欺诈、欺骗或其它手段骗取特殊药品待遇的，按《社保法》和医疗保险政策规定处理，情节严重、构成犯罪的，将移送司法机关依法追究法律责任。

本方案自2020年8月1日起实施。各县(市、区)在实施过程中，遇到重大问题要及时向市级对口部门报告。原有门诊特殊慢性病医保政策规定与本方案不一致的，以本方案为准。今后，国家和自治区出台新的政策规定，按国家和自治区的政策执行。