河政发〔2018〕19号

各县（区）人民政府，市直各有关单位：

为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病政策，减轻参保职工的医疗费用负担，根据我市城镇职工基本医疗保险基金积累和运行现状，经市人民政府同意，决定对我市城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病政策进行调整。现就有关事项通知如下：

一、调整门诊特殊慢性病起付标准

门诊特殊慢性病起付标准为100元/人·月，可按月计算或合并计算。

二、调整门诊特殊慢性病病种范围

城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病病种调整为28种，详见《河池市城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病医疗费基金限额支付表》。

三、取消申请门诊特殊慢性病病种限制

参保人员因患多种慢性病，凡符合本通知规定的病种，均可申请门诊特殊慢性病待遇资格。

四、调整门诊特殊慢性病病种最高支付限额

各门诊特殊慢性病病种实行统筹基金年度最高支付限额，详见《河池市城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病医疗费基金限额支付表》。超过年度最高支付限额以上部分的医疗费用由个人支付，同时取消“超过年度最高限额的，经市医疗保险经办机构组织相关专家讨论通过后，门诊治疗费用可适当提高，但年度内门诊特殊慢性病治疗费年度最高限额为15000元。”的规定。

河池市城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病医疗费

基金限额支付表

备注：

1. 门诊特殊慢性病的用药范围参照桂人社发〔2017〕25号和河人社发〔2013〕20号文件有关规定，按照就宽不就窄原则进行重新修订。

2. 门诊特殊慢性病治疗的医疗费与住院医疗费合并计算年度统筹基金最高支付限额。

五、明确门诊特殊慢性病待遇结算办法

基金支付总额＝（门诊特殊慢性病医疗费－个人账户余额－自费金额－慢性病起付标准）×门诊特殊慢性病基金支付比例（其中在职人员报销比例为80%，退休人员为85%）。其中个人账户有余额的，应当先行扣减。

六、规范门诊特殊慢性病经办管理

参保人员因患多种慢性病，凡符合本通知规定的病种，并愿意接受河池市城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病管理的，由个人提出申请，填写《河池市城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病审批表》(详见附件4)，并携带有二级以上定点医疗机构审核意见的《河池市城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病审批表》、疾病证明书、相关检查报告单和近期个人有意义的病史资料等相关材料，提交给所属社会保险经办机构。社会保险经办机构每季度组织医疗专家集中评审认定一次。参保人员从社会保险经办机构认定为符合河池市城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病待遇资格之日起享受门诊特殊慢性病待遇，接受门诊特殊慢性病管理。未经认定或认定之前不得享受门诊特殊慢性病待遇资格，已发生的相关医疗费用基本医疗保险统筹基金不予支付。门诊特殊慢性病病种一经认定，在一个参保年度内不予调整。

七、参保人员年审及备案的有关规定

门诊特殊慢性病诊治实行待遇资格年审制及就医定点备案管理制。门诊特殊慢性病待遇资格审核原则上由参保人（或代办人）每三年到所备案的定点医疗机构提取最新诊断相关材料，提供给所属经办机构核验，核验期限为备案到期前三个月内，逾期不核验的，取消门诊特殊慢性病待遇资格。备案就医的定点医疗机构三年一定，原则上只允许备案一家定点医疗机构。合并有严重精神障碍患者需要增加专科定点医疗机构就诊的，需向所属社会保险经办机构备案。如确需变更备案定点医疗机构的，需到所属社会保险经办机构办理变更登记手续。参保人员在备案的定点医疗机构就医符合《河池市城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病用药范围》（详见附件 1）和《河池市城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病医疗服务项目范围》（详见附件 2）的医疗费由基金按规定比例支付。在非备案的医疗机构产生的门诊特殊慢性病治疗费用或使用非《河池市城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病用药范围》和《河池市城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病医疗服务项目范围》目录内的医药的，基本医疗保险统筹基金不予支付。

八、将起主要治疗作用的中药饮片纳入门诊特殊慢性病用药范围

参保人员因上述28个病种需要使用中药饮片治疗的，原则上在公立定点医疗机构内执业范围为中医（民族医、中西医结合）的、具备副主任医师以上职称的医师开具中药饮片处方，并在所备案的定点医疗机构内购药治疗。经审核符合《广西基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品支付范围中药饮片部分》（详见附件3）范围的中药饮片，均纳入门诊特殊慢性病报销范围。在非备案的定点医疗机构产生的中药饮片费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。

九、实行门诊特殊慢性病医疗费用即时结算

参保人员持社会保障卡及社会保险经办机构核发的《河池市城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病诊治疗申报审批表》在备案的定点医疗机构就诊并进行即时结算。所产生的门诊特殊慢性病记账费用由定点医疗机构与所属社会保险经办机构按月或季度结算。

2018年1月1日至即时结算系统开通之日前已经发生的非即时结算的门诊特殊慢性病医疗费用到所属社会保险经办机构进行手工报销，起付标准统一按照100元/人·月扣减。

门诊特殊慢性病异地就医医疗费用即时结算办法另行通知。

十、监督管理

（一）门诊特殊慢性病就医服务与管理纳入定点医疗机构医疗服务协议管理，定点医疗机构医务人员要严格按照诊疗和用药规范因病施治，合理检查、合理用药，不得开人情方、大处方，不得过度医疗。对违反管理规定的定点医疗机构将按协议条款予以处理。情节严重的，社会保险经办机构可以解除与其签订的服务协议。对有执业资格的直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由人力资源和社会保障行政部门建议授予其执业资格的有关主管部门依法吊销其执业资格。违反相关法律法规的，将相关线索移交司法机关。

（二）享受门诊特殊慢性病待遇的参保人要严格遵守相关规定，对以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取门诊特殊慢性病待遇的，一经查实，追回已享受的相关待遇外，视情节予以批评教育、暂停或取消其门诊特殊慢性病待遇。情节严重、违反相关法律法规的，将相关线索移交司法机关。

（三）社会保险经办机构及其工作人员有违反社会保险法律、法规行为的，由人力资源和社会保障行政部门责令改正。情节严重、违反相关法律法规的，将相关线索移交纪检监察部门或司法机关。

十一、其他事项

（一）本通知由市人力资源社会保障局负责解释。

（二）本通知自2018年1月1日起施行。此前有与本通知规定不符的按本通知执行，国家和自治区另有规定的从其规定。

附件：

1. 河池市城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病用药范围

2. 河池市城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病诊疗服务项目范围

3. 广西基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品支付范围中药饮片部分

4. 河池市城镇职工基本医疗保险门诊特殊慢性病治疗申报审批表

河池市人民政府

2018年6月8日

文件下载：

19号关于调整河池市城镇职工基本医疗保险