各县（市）医疗保障局、卫生健康局，市各有关医疗机构：

为贯彻落实《广西壮族自治区人民政府办公厅关于印发广西地中海贫血防治三年行动计划（2019—2021年）的通知》（桂政办发〔2019〕44号）、《梧州市人民政府办公室关于印发我市基本医疗保险支付方式改革工作方案的通知》(梧政办发〔2017〕281号)精神，进一步保障我市重型和中间型地中海贫血患者就医待遇、规范医疗服务行为、控制医药费用不合理增长。经市人民政府同意，决定开展我市城乡居民基本医疗保险重型和中间型地中海贫血门诊特殊慢性病按人头付费试点工作。现就有关问题通知如下：

一、试点目标

探索我市重型和中间型地中海贫血患者定点就医、医保按人头付费的门诊特殊慢性病医保管理服务模式，促进试点医院加强自我管理，提高我市重型和中间型地中海贫血门诊特殊慢性病的医疗服务质量，着力打造患者负担减轻、医院降本增效、医保支出可控的三方共赢局面。

二、试点人群

经认定享受重型和中间型地中海贫血门诊特殊慢性病待遇资格，并自愿选择试点医院作为门诊特殊慢性病定点医院的梧州市城乡居民基本医疗保险参保人员。

三、试点医院

梧州市工人医院。

四、付费标准

门诊特殊慢性病重型和中间型地中海贫血病种月度人头费用（以下简称“月度人头费用”），指参保人在一个自然月内在试点医院实际发生的，在剔除排铁药物（指地拉罗司、去铁酮和去铁胺等，下同）费用后，属于重型和中间型地中海贫血治疗范围的特殊慢性病门诊治疗费用。

综合我市重型和中间型地中海贫血患者既往特殊慢性病门诊和住院医疗费用，及试点医院地中海贫血门诊治疗方案、医保基金支付能力、参保人员个人负担等因素，设定试点医院月度人头费用最高限额标准为650元，由医保基金和参保人员共同分担，其中医保基金分担60%，参保人分担40%，建档立卡贫困人口医保基金分担比例提高为70%。

五、申报结算

（一）费用申报

重型和中间型地中海贫血患者按人头付费结算的医疗费用，试点医院仍应按现行规定向医保经办机构传送项目费用等信息。排铁药物费用按现行门诊特殊慢性政策另行申报结算。不得将门诊特殊慢性病治疗项目按照普通门诊申报结算。对于同时患有两种及以上门诊特殊慢性病的患者，治疗过程中所发生的重型和中间型地中海贫血病种治疗费用应单独申报结算，其他病种治疗费用则按现行门诊特殊慢性政策申报结算。

（二）费用结算

1.医保经办机构与医疗机构的结算。门诊特殊慢性病按人头付费结算，按照月度预付和年终清算相结合的方式进行。

（1）月度预付。医保经办机构按照当月有效服务人数和月度人头费用最高限额标准按月核算预付金额（即：试点医院月度基金应预付额=月度人头费用最高限额标准×定点医院当月有效服务人数×基金分担比例），并在预留5%的服务质量保证金后向定点医疗机构拨付应支付的费用。

（2）年终清算。医保经办机构根据协议考核和监督检查情况，对试点医院门诊特殊慢性病按人头付费的医疗费用进行年终清算。试点医院全年实际发生月度人头费用合计金额低于当年月度人头费用最高限额标准合计金额的,结余部分费用滚存到统筹基金；全年实际发生月度人头费用合计金额超过当年月度人头费用最高限额标准合计金额的,超出部分由试点医院承担。试点医院质量控制指标不达标的，医保经办机构可根据协议约定适当核减其人头费用。

2.患者与医疗机构的结算。患者按照其当次就诊实际发生重型和中间型地中海贫血病种门诊医疗费用（除外排铁药物费用）的40%（建档立卡贫困人口为30%）支付，支付金额归属医保统筹范围内个人自付金额，门诊排铁药物费用按现行门诊特殊慢性政策结算，试点医院不得再另外收取其他费用。个人病种年度基金支付限额按现行门诊特殊慢性病政策规定执行。

（三）转诊支付

患者病情符合转诊条件，经试点医院出具转诊意见，办理转诊备案手续后转诊到其他定点医疗机构就医诊疗，所发生的地中海贫血门诊特殊慢性病费用，由医保经办机构与转入定点医疗机构按现行政策结算。患者未经转诊，自行到其他医疗机构就医诊疗，所发生的门诊特殊慢性病费用，医保基金不予支付。

六、监管考核

（一）规范诊疗服务。试点医院应当按照医保政策和定点医院协议约定，提供合理有效的地中海贫血门诊诊疗及专家咨询、健康宣教、跟踪随访等服务，规范诊疗服务行为，

保障医疗服务质量，不得推诿病人，不得诱导病人住院治疗，合理控制医疗成本，减轻患者负担。

（二）加强协议管理。医保经办机构负责门诊特殊慢性病按人头付费试点的日常管理工作，按照医保协议，明确双方权利和义务，加强医疗费用审核，根据有关医疗质量控制标准强化考核。

（三）开展分析监测。医保经办机构定期进行门诊特殊慢性病按人头付费运行分析，对不同付费方式下定点医疗机构的门诊特殊慢性病费用、患者负担水平等指标进行比较，为进一步完善试点工作提供参考。

本通知自2019年9月1日起执行，试行至2019年12月31日，市医疗保障保障局、卫生健康委员会根据试点情况决定是否继续执行或调整试点工作。

梧州市医疗保障局        梧州市卫生健康委员会

2019年8月27日