各县（市、区）人民政府，市直有关单位：

《2019-2021年度南平市机关事业单位人员重特大疾病医疗保障险实施方案》经市政府第60次常务会议研究通过，现印发给你们，请认真组织实施。

南平市医疗保障局 　　南平市财政局

2019年11月1日

（此件主动公开）

2019-2021年度南平市机关事业单位人员

重特大疾病医疗保障险实施方案

根据2018年城镇职工重特大疾病医疗保障险项目试运行结果，为确保该项惠民政策的延续性和稳定性，切实减轻参保职工家庭因大病、重病产生的医疗费用支出。现结合我市实际，制定2019-2021年度南平市机关事业单位人员重特大疾病医疗保障险实施方案。具体如下：

一、参保对象

参加2019-2021年度南平市城镇职工基本医疗保险，并按时足额缴纳基本医疗保险费用的行政机关、事业单位在编在岗工作人员和该单位的退休人员;南平市及各县(市、区)属国有企业干部职工和该单位的退休人员。

二、资金来源

财政核拨的机关事业单位在编在岗工作人员和该单位的退休人员所需资金由各级财政负责；其他非财政核拨的事业单位在编在岗工作人员和该单位的退休人员所需资金由各单位筹集;国有企业干部职工和该单位退休人员所需资金由企业自筹解决。

三、投保费用

2019-2021年重特大疾病医疗保障险保费标准为每人每年120元以内（含120元）。

四、保障金额

每人每年30万元。

五、保障病种

1.参保对象本人患尿毒症、器官移植、恶性肿瘤；

2.参保对象因病情治疗需要，按照外购药品审批制度审批备案外购属于福建省药品阳光采购平台供应的靶向治疗性药品的。

六、保障标准

1.在保险期间，凡属于上述病种的参保对象因住院或门诊特殊病种发生的实际医疗费用，经过基本医疗保险、城镇职工大额医疗费用补充保险、城镇职工医疗救助、部分公务员补助后，仍需个人负担的医疗费用，实行“分段计算、累计赔付”，即：个人负担医疗费用在10万元（含10万元）以内的，由重特大疾病医疗保障险按不低于70%比例赔付；在10万元至20万元（含20万元）以内的，由重特大疾病医疗保障险按不低于80%比例赔付；在20万元以上，由重特大疾病医疗保障险按不低于90%比例赔付。

2.参保对象因病情治疗需要，按照外购药品审批制度审批备案外购属于福建省药品阳光采购平台供应的靶向治疗性药品的费用，由重特大疾病医疗保障险按不低于50%比例赔付。

七、保障期限

保障期限3年，自2019年1月1日零时起至2021年12月31日24时止，其结算年度与基本医疗保险一致。

八、申报及理赔流程

具体申报及理赔流程由南平市医疗保障局、南平市财政局共同制定。

九、工作要求

（一）加强领导，认真组织实施

各县（市、区）人民政府要提高认识，精心谋划，周密部署，建立机关事业单位人员重特大疾病医疗保障险工作推进机制，加强对城镇职工重特大疾病医疗保障险工作的协调和指导。

（二）强化监管，明确工作职责

进一步明确各相关职能单位工作职责，各级财政部门要做好财政保障单位的资金预算安排和提供财政保障人员名单；各级人社部门负责提供行政事业单位退休人员名单；各级卫健部门负责督促指导医疗机构为参保人提供诊疗规范、费用合理的基本医疗服务；各县（市、区）医保管理部负责对申报机关事业单位人员重特大疾病医疗保障险人员参保信息核对，确保各项制度的衔接;承保商业保险机构要主动上门与国有企业签定保险协议,国有企业应积极配合做好保险对接工作。承保商业保险机构要对机关事业单位人员重特大疾病医疗保障险保费实行单独核算，专账管理，在部分公务员补助完成后的15个工作日内进行赔付，保证偿付能力，机关事业单位人员重特大疾病医疗保障险资金收入情况、参保人员医疗费用补偿情况、成本情况及盈亏情况要及时反馈市医保部门。

（三）注重宣传，做好舆论引导

各县（市、区）及相关部门要加强对城镇职工重特大疾病医疗保障险政策的宣传和解读，增强参保责任意识，为实施城镇职工重特大疾病医疗保障险营造良好的舆论氛围。