阜医保发〔2020〕65号

各县市区医疗保障局、财政局：

  根据《阜阳市人民政府关于2020年实施33项民生工程的通知》（阜政发〔2020〕18号）文件精神，结合工作实际，现将《阜阳市城乡居民基本医疗保险实施方案》印发给你们，请认真贯彻执行。

阜阳市医疗保障局

阜阳市财政局

                                 2020年5月25日

阜阳市城乡居民基本医疗保险实施方案

根据《安徽省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》（皖政〔2016〕113号）、《安徽省人民政府办公厅关于印发安徽省统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案（试行）的通知》（皖政办〔2019〕14号）、《阜阳市人民政府关于2020年实施33项民生工程的通知》（阜政发〔2020〕18号）等文件精神，推动实施城乡居民基本医疗保险（以下简称“城乡居民医保”）民生工程项目，制定本实施方案。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，坚持保障基本、促进公平、稳健持续的原则，健全统筹城乡、可持续的城乡居民医保制度，完善公平适度的待遇保障机制，健全稳健可持续的筹资运行机制，稳步扩大制度覆盖范围，优化提升经办服务水平。

二、目标任务

完善统一的城乡居民医保制度，全面做实市级统筹管理。城乡居民医保参保率达到95%以上。落实城乡居民医保筹资政策，稳步提高筹资标准。政策范围内住院费用支付比例稳定在75%左右，逐步缩小与实际住院费用支付比例之间的差距。深化医保支付方式改革。实施预算绩效管理，加强基金安全监管。

三、具体内容

（一）覆盖范围

除应参加职工基本医疗保险以外的所有人员均为城乡居民医保参保对象。

（二）资金筹集

1.个人缴费。城乡居民医保实行按年缴费制度，缴费标准按国家及省、市有关规定执行。原则上在前一年底前完成缴费，鉴于农村外出务工人员春节集中返乡的实际，筹资时间可延长到当年2月底。落实农村建档立卡贫困人口、低保对象等困难群体个人缴费补助政策。新生儿实行“落地”参保（只缴纳个人应缴部分），原则上新生儿在出生后的3个月内完成缴费，自出生之日起享受当年城乡居民医保待遇。

城乡居民原则上以家庭为单位在户籍地参加城乡居民医保，到户籍地街道（乡镇）、社区（村）办理参保登记，在校大学生、中职生统一在学校办理参保登记。城乡居民因流动就业、就学等原因，可在就业、就学或经常居住地按规定参加基本医保，做到应保尽保，避免重复参保。

2.财政补助。城乡居民医保各级财政补助标准按国家及省、市有关规定执行。根据《安徽省人民政府办公厅关于印发安徽省医疗卫生领域财政事权和支出责任划分改革实施方案的通知》（皖政办〔2018〕55号）精神，其中：比照西部开发政策县（界首市、临泉县、阜南县、太和县、颍上县），中央财政补助80%，省财政补助20%；对其他县（颍州区、颍泉区、颍东区），中央财政补助60%，省财政补助30%，三区财政承担10%。

同时，大学生纳入城乡居民医保管理，其中：部属高校补助资金由中央承担；省属高校补助资金，中央财政承担60%，省财政承担40%；市属高校补助资金，中央财政承担60%，省财政承担30%，市财政承担10%。

3.资金拨付。财政部门会同同级医疗保障部门健全完善城乡居民医保财政补助机制，足额安排本级补助资金预算，并保证及时、足额拨付到位。市级财政部门要在规定时间内将中央及省级城乡居民医保财政补助资金拨付市级财政专户。

（三）保障待遇

全面执行《阜阳市城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施办法（试行）》及《阜阳市城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施细则（试行）》，市域内统一城乡居民医保保障待遇。城乡居民医保保障周期统一为当年1月1日至12月31日。各县市区要妥善处理居民参保缴费与待遇享受衔接问题，确保参保居民医保待遇不受影响。

1.门诊待遇。

（1）普通门诊。在参保县市区域内一级及以下医疗机构发生的普通门诊医药费用报销比例为55%。同时以户为单位，年度内报销限额250元/人，家庭成员间可统筹使用。

（2）常见慢性病门诊。省内医疗机构发生的常见慢性病门诊医药费用报销比例60%，罹患多种慢性病且已登记入慢性病证者，每增加一个病种，年最高限额增加500元。省外医疗机构发生的常见慢性病门诊医药费用可按大额门诊报销。

（3）特殊慢性病门诊。省内、外医疗机构发生的特殊慢性病门诊医药费用按当次就诊医疗机构普通住院政策报销，年度内按就诊最高类别医疗机构计算1次起付线，年底一次结算。

（4）其他门诊。建立大额医药费用门诊和罕见病门诊报销制度。大额医药费用单次费用≥500元，政策范围内报销比例60%，年度封顶3000元。罕见病门诊医药费用参照特殊慢性病报销政策执行。

2.住院保障待遇。

（1）起付线和政策范围内报销比例。

一级及以下医疗机构起付线200元，政策范围内报销比例85%；

二级和县级医疗机构起付线500元，政策范围内报销比例80%；

三级（市属）医疗机构起付线700元，政策范围内报销比例75%；

三级（省属）医疗机构起付线1000元，政策范围内报销比例70%。

对于上年度次均费用达到或接近上一级别医疗机构的，可执行上一级别医疗机构报销政策。

到市域外（不含省外）住院治疗的，上述类别医疗机构起付线增加1倍，报销比例降低5个百分点。

到省外医疗机构住院治疗的，起付线按当次住院总费用20%计算（不足2000元的按2000元计算，最高不超过1万元），报销比例60%。

3.贫困人口待遇。继续按照《安徽省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》等文件要求，落实农村建档立卡贫困人口综合医疗保障待遇。

（四）统筹层次

全面做实城乡居民医保市级统筹管理，完善市级统筹管理模式和运行机制，在全市范围统一覆盖范围、筹资政策、保障待遇、目录管理、定点管理、基金管理，统一经办服务流程和医保信息系统。

（五）服务管理

1.优化经办管理服务。优化参保缴费、就医管理、结算报销等规程，建设医疗保障服务平台，进一步加强医保经办机构能力建设。加快医疗保障信息化进程，建设统一、高效、安全的医保信息平台。实现市域范围内“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”，持续做好异地就医直接结算工作。

2.改革医保支付方式。推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，综合发挥总额控制、按床日付费、按病种付费等作用，完善县域医共体医保基金按人头总额预算管理机制，促进医疗机构主动控费、规范行为。

（六）基金监管

各县市区要加强城乡居民医保基金收支运行分析，摸排存在的风险与问题，完善应对举措。持续开展打击欺诈骗保工作，对定点医药机构现场检查全覆盖，专项治理和飞行检查相结合，大力查处定点医药机构违法违规行为。完善医疗保障基金监管体系，认真开展基金监管工作。健全完善全市统一的医保定点协议范本，将异地就医管理纳入协议管理范围，落实就医地监管责任，规范并约束医疗机构诊疗行为。

四、工作要求

（一）加强组织领导。要高度重视城乡居民医保工作，从保障和改善民生的角度，切实加强组织领导，强化部门协作配合。各县市区要制定细化的项目实施方案，落实目标任务要求，进一步增强老百姓的获得感、幸福感。

（二）夯实工作基础。要进一步做好城乡居民医保基础工作，确定专人负责，按要求做好数据、信息报送工作，进一步畅通信息交流渠道。健全完善参保信息数据库，准确记录并及时更新参保人员信息。

（三）强化宣传引导。要通过广播电视、报刊网络等多渠道，乡镇（街道）、社区、学校、医疗机构等主阵地，广泛宣传城乡居民医保制度政策，通过典型案例等方式，提高城乡居民医保政策知晓度。正确宣传解读参保缴费政策，引导城乡居民连续稳定参保，进一步提高城乡居民医保满意度。