各县、区人民政府，各中、省直单位，市政府各直属单位：
　　现将《大庆市市区城乡困难群众医疗救助实施办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
　　

大庆市人民政府
　　                       　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 2018年1月26日

大庆市市区城乡困难群众医疗救助实施办法

　　第一章  总  则
　　
　　第一条  为进一步完善我市市区医疗救助制度，根据《黑龙江省人民政府关于印发<黑龙江省城乡医疗救助暂行办法>的通知》（黑政办发〔2015〕82号)、《关于全面推进重特大疾病医疗救助工作的指导意见》(黑民发〔2016〕48号)、《关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知》（黑民规〔2017〕7号）和《关于印发<切实提高建档立卡贫困人口医疗保障救助水平实施方案>的通知》（黑人社规〔2017〕15号）等文件精神，结合实际，制定本办法。
　　第二条  城乡医疗救助制度遵循以下原则：
　　（一）医疗救助水平与经济社会发展水平相适应，科学合理制定救助方案，确保救助对象获得必要的医疗救助服务。
　　（二）推进医疗救助制度城乡统筹发展，加强与居民基本医疗保险、城乡居民大病保险（以下简称大病保险）、疾病应急救助及各类补充医疗保险、商业保险制度的有效衔接，形成制度合力；加强与慈善事业有序衔接，形成政府救助与社会力量参与的高效联动和良性互动。
　　（三）坚持救助政策、工作程序、救助对象以及实施情况公开，主动接受群众和社会监督，确保过程公开透明、结果公平公正。
　　（四）优化救助流程，简化结算程序，加强信息化建设，增强救助实效。
　　（五）突出重点、分类救助，在兜住底线的基础上，不断提高医疗救助水平，努力减轻困难群众医疗负担。
　　第三条  针对以下六类具有我市市区户籍的人员，分别实施资助参加城乡居民基本医疗保险、基本医疗救助、重特大疾病救助医疗救助政策：
　　（一）特困人员；
　　    （二）最低生活保障家庭成员（简称低保对象）；
　　（三）孤儿；
　　（四）低收入家庭中60周岁以上（含60周岁）的老年人、18周岁以下（不含18周岁）的未成年人、重度残疾人和重病患者 (以下统称低收入救助对象)；
　　    （五）建档立卡贫困人口；
　　（六）因病致贫家庭中的重特大疾病患者（以下统称因病致贫家庭重病患者）。
　　第四条  民政部门负责牵头实施城乡困难群众医疗救助工作，具体负责医疗救助工作的总体协调、政策研究制定、组织实施、监督管理及政策宣传，积极推进医疗救助信息化建设。会同人社部门落实医疗救助与基本医疗保险、大病保险信息共享，在定点医疗机构实现“一站式”结算。负责对救助对象身份进行审核，对定点医疗机构和各区民政部门的结算资金进行审核，参与资金筹集。
　　财政部门负责会同民政部门做好城乡困难群众医疗救助资金的筹集、管理和使用。
　　人社部门负责配合民政部门做好基本医疗保险、大病保险与医疗救助制度的衔接工作；负责针对城乡困难群众制定大病保险的倾斜性支付政策；会同民政部门做好资助城乡困难群众参加城乡居民基本医疗保险工作；协助民政部门做好城乡困难群众基本医疗保险待遇支付范围内费用审核工作和门诊指定慢性疾病认定工作。
　　卫生计生部门负责落实农村贫困住院患者先诊疗后付费政策，建立定点医疗机构考核机制，监督医疗机构规范服务行为、提高医疗服务质量。
　　扶贫部门负责实时提供建档立卡贫困人口信息，并组织贫困人口参保缴费。
　　审计部门负责监督医疗救助资金管理使用。
　　监察部门负责医疗救助政策落实过程中相关机构和人员违纪问题的查处。
　　第五条  承办大病保险的商业保险机构负责提供救助对象大病保险理赔相关信息，要主动配合民政部门做好大病保险信息平台与医疗救助信息平台互联和信息共享，配合民政部门做好“一站式”结算相关工作。
　　
　　第二章  资助参加城乡居民基本医疗保险
　　
　　第六条  对特困人员、低保对象和孤儿参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分按照人社部门确定的城乡居民基本医疗保险高档个人缴费标准给予全额资助。
　　第七条  建档立卡贫困人口自主选择城乡居民基本医疗保险个人缴费档次，民政部门按个人缴费标准的60%给予资助。
　　第八条  每年12月统一办理资助下一年度的城乡居民基本医疗保险手续，资助人员名单以当年12月在册人员名单为准。
　　第九条  每年12月15日前各区民政部门应当将需要资助的低保对象、特困人员和孤儿参保名单送交各区医保分局，各区医保分局负责办理参保手续。各区扶贫部门负责将建档立卡贫困人口中除低保、特困人员和孤儿之外的资助人员名单送交各区医保分局，建档立卡贫困人口需自行办理参保手续，并缴纳个人缴费部分的40%。
　　第十条  每年12月20日前，各区民政部门、扶贫部门和各区医保分局要分别完成对资助参保对象、所需资金和参保险种的审核确认，各区医保分局统计后上报市医保局进行汇总，12月25日前，市医保局组织市民政局和市扶贫办进行最终审核确认，由市民政局向市财政局提出拨款申请，市财政局要及时将资助参保所需资金拨入城乡居民基本医疗保险专户。
　　
　　第三章  基本医疗救助
　　
　　第十一条  基本医疗救助包括普通疾病住院救助和门诊救助。
　　第十二条  普通疾病住院救助。
　　（一）普通疾病住院救助是指救助对象在达到重特大疾病救助起付线之前，对经基本医疗保险、各类补充保险等报销后个人负担的住院合规医疗费用，按比例给予救助。
　　（二）救助对象包括特困人员、低保对象、孤儿和低收入救助对象。市区内定点医疗机构住院救助标准为：特困人员和孤儿按100%比例给予救助；低保对象按70%比例给予救助；低收入救助对象按40%比例给予救助。
　　第十三条  救助对象在外地因危急重症在非定点医疗机构入院治疗的，按照市区内定点医疗机构住院救助标准进行救助；启动大病保险支付的，按照重特大疾病救助标准进行救助。
　　第十四条  救助对象当年发生的普通疾病住院救助费用计入当年年度救助待遇。跨年度住院的，医疗费用连续累计计算，按出院日期享受该年度救助待遇。
　　第十五条  门诊救助。
　　（一）门诊救助分为普通疾病门诊救助和指定慢性疾病门诊救助。
　　（二）门诊救助对象包括参加城乡居民基本医疗保险的特困人员、低保对象和孤儿。
　　（三）普通疾病门诊救助：对本条第二项规定的救助对象经城乡居民基本医疗保险门诊统筹待遇报销后合规的个人自负费用按20%比例给予救助，年度累计救助金额不超过2000元。
　　（四）指定慢性疾病门诊救助：对本条第二项规定的救助对象经城乡居民基本医疗保险门诊指定慢性疾病政策报销后，合规的个人自负费用按病种定额进行救助。
　　第十六条  门诊指定慢性疾病病种原则上从基本医疗保险规定的指定慢性疾病和需在门诊特殊治疗的病种中选择。病种认定程序参照基本医疗保险指定慢性疾病和需在门诊特殊治疗的病种认定程序。具体病种、定额标准和认定程序由市民政局另行制定。
　　
　　第四章  重特大疾病救助
　　
　　第十七条  对于救助对象个人负担的住院合规医疗费用达到相应重特大疾病起付线以上的自负费用给予重特大疾病救助。重特大疾病起付线按照大病保险起付线设定。
　　第十八条  救助对象包括特困人员、低保对象、孤儿、低收入救助对象、建档立卡贫困人口和因病致贫家庭重病患者。
　　第十九条  参加城乡居民基本医疗保险的特困人员、低保对象、孤儿、低收入救助对象、建档立卡贫困人口和因病致贫家庭重病患者，经过大病保险支付的，给予重特大疾病救助。
　　第二十条  参加职工基本医疗保险的特困人员、低保对象、低收入救助对象、建档立卡贫困人口和因病致贫家庭重病患者，经过职工基本医疗保险住院报销后，合规的个人自负部分达到大病保险起付线金额时，给予重特大疾病救助。
　　第二十一条  对救助对象个人负担的住院合规医疗费用采取按比例和年度累计救助限额的方式给予救助。
　　（一）特困人员和孤儿按100%比例给予救助，年度累计救助限额为7万元；
　　（二）低保对象按75%比例给予救助，年度累计救助限额为5万元；
　　（三）建档立卡贫困人口按50%比例给予救助，年度累计救助限额为4万元。
　　（四）低收入救助对象和因病致贫家庭重病患者按50%比例给予救助，年度累计救助限额为4万元。
　　第二十二条  重特大疾病救助实行单病种救助，病种年度最高限额不低于3万元，具体病种和年度累计最高救助限额，由市民政局会同相关部门另行制定。
　　第二十三条  恶性肿瘤放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗等门诊特殊治疗救助，达到重特大疾病救助起付线的，按照重特大疾病救助标准救助；未达到重特大疾病救助起付线的，按照基本医疗救助住院救助标准救助。
　　第二十四条  救助对象患病需转外埠医院治疗的，应履行基本医疗保险规定的转诊或备案手续，救助标准执行市内救助标准。未按规定履行转诊或备案手续的，救助比例按照市内住院救助比例降低10个百分点。
　　
　　第五章  医疗救助资金结算程序
　　
　　第二十五条  救助对象在定点医疗机构就医的，提供救助证件和社会保障卡，定点医疗机构同市民政局核准救助对象身份后，与救助对象进行结算。在结算时先扣除基本医疗保险报销费用、大病保险及其他补充医疗保险报销费用，再根据救助对象对应的类别和救助标准，由定点医疗机构按照应享受救助金额垫付医疗救助金，救助对象只需结清个人应承担部分。
　　第二十六条  市民政局定期与定点医疗机构进行结算。定点医疗机构为救助对象垫付医疗救助金后，在每季度末月20日前，将本季度汇总后的垫付资金情况报市民政局审核。市民政局与定点医疗机构共同核对垫付资金后，汇总各定点医疗机构垫付资金，于每季度末月25日前向市财政局提出资金支付申请，由市财政局将定点医疗机构垫付的医疗救助金直接拨付给定点医疗机构。
　　第二十七条  救助对象转外埠医院住院治疗，采取医后救助形式进行救助。由本人提出医疗救助申请，乡镇政府（社区工作站）负责受理、审核后，区民政部门进行复审并将有关信息录入系统。市民政局每月汇总上月各区发放的医疗救助资金，市财政局依据市民政局提出的资金支付申请将救助资金及时拨付各区。各区收到资金后，由各区财政部门配合区民政部门，通过银行转账的方式将救助资金支付给救助对象。
　　
　　第六章  医疗救助管理和服务
　　
　　第二十八条  建立市区城乡困难群众定点医疗机构的准入和退出机制，实行动态管理。城乡困难群众定点医疗机构应在基本医疗保险定点医疗机构范围内选择。市民政局会同市人社局确定定点医疗机构，定点医疗机构负责救助对象治疗、救助和即时结算工作。
　　第二十九条  市民政局与定点医疗机构签订协议，严格履行双方责任义务。定点医疗机构应为救助对象提供方便、快捷、优质的医疗服务，要按照我市基本医疗保险用药目录、诊疗项目目录及医疗服务设施目录，为救助对象提供有效治疗。承担医疗救助工作的定点医疗机构要落实医疗优惠政策，并将优惠项目和优惠幅度予以公示，引导救助对象合理就医。定点医疗机构要完善、落实各项诊疗规范和管理制度，保证服务质量。
　　第三十条  市民政局要会同市卫计委、市人社局定期对定点医疗机构医疗服务行为进行监督检查，防控不合理医疗行为和费用。
　　第三十一条  加强医疗救助档案数据管理，建立健全医疗救助电子档案。定点医疗机构要定期对医疗救助“一站式”即时结算的票据进行整理和归档。区民政部门要对医后救助的申报、审批材料及时整理并做好信息录入工作，纸质档案要及时归档并与电子档案一一对应。完善数据统计上报制度，各区民政部门要及时准确上传医疗救助数据和上报医疗救助统计报表、救助台卡。
　　第三十二条  城乡医疗救助资金由省、市、区三级筹集，市、区财政以上年末城乡困难群众人数做参数，分别按照年人均20元的标准确定资金预算。医疗救助资金实行专项管理、分账核算、专款专用。医疗救助资金优先使用省级补助资金，在省级补助资金不足的情况下，市、区按1：1的比例予以补充。
　　第三十三条  下列医疗费用不纳入医疗救助基金支付范围：
　　（一）应当从工伤保险基金中支付的医疗费用；
　　（二）因违法犯罪、斗殴、酗酒、自残、自杀等发生的医疗费用；
　　（三）应当由公共卫生负担的医疗费用；
　　（四）在境外就医购药发生的医疗费用；
　　（五）各种美容、健美项目及非功能性整容、矫形手术等，各种减肥、增胖、增高项目，各种保健用品、保健药品，各种医疗鉴定等发生的医疗费用；
　　（六）应当由第三人负担的医疗费用。
　　
　　第七章  法律责任
　　
　　第三十四条  对不按规定目录用药、诊疗以及提供医疗服务所发生的医疗费用，医疗救助基金不予结算。
　　第三十五条  对定点医疗机构出现违反合作协议的行为给予批评教育和依法处罚，除责令立即纠正、扣回、追缴、停拨医疗救助资金外，情节严重的取消定点医疗机构资格，构成犯罪的移交司法机关处理。
　　第三十六条  加大对医疗救助对象监督管理，对采取虚报、隐瞒、伪造等手段骗取医疗救助资金的救助对象，除依法追回已领取的医疗救助资金、给予批评教育外，同时取消其三年内医疗救助资格，构成犯罪的移交司法机关处理。
　　
　　第八章  附  则
　　
　　第三十七条  本办法所称孤儿是指由地方县级以上民政部门依据有关规定和条件认定的，失去父母、查找不到生父母的未满18周岁的未成年人。对考入大学继续求学深造的成年孤儿，所在福利机构继续提供生活保障期间，可继续享受孤儿医疗救助待遇。
　　重度残疾人是指残疾人等级为一级、二级的视力残疾、听力残疾、言语残疾、肢体残疾、智力残疾、精神残疾和多重残疾人。
　　低收入家庭重病患者是指低收入家庭中，当年住院治疗个人合规费用达到大病保险起付线的家庭成员。
　　因病致贫家庭是指自申请救助之日起，前一年家庭总收入扣除家庭自负医疗费用支出后，家庭月人均可支配收入低于当地低收入标准，且家庭财产符合当地低保家庭财产认定标准的家庭。
　　因病致贫家庭重病患者是指因病致贫家庭中，当年住院治疗个人合规费用达到大病保险起付线的家庭成员。
　　第三十八条  各县城乡困难群众医疗救助参照本办法执行。
　　第三十九条  本办法自2018年1月1日起施行。《大庆市人民政府办公室关于大庆市市区城乡困难群众医疗救助的实施意见》（庆政办发〔2015〕50号）同时废止。