双鸭山市人民政府办公室关于印发

双鸭山市基本医疗保险按病种付费结算

管理办法的通知

第一章  总则

第一条  为进一步深化基本医疗保险付费方式改革，充分发挥医保基金使用效应，积极引导定点医疗机构因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗，有效控制医疗费用不合理增长，减轻参保人员个人负担，根据《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）《黑龙江省人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（黑政办规〔2017〕74号）《关于印发推进按病种收付费改革工作实施方案的通知》（黑价联〔2017〕45号）《关于在哈中省直公立医院实施按病种收付费等有关问题的通知》（黑价联〔2017〕55号）规定，结合我市实际情况，制定本管理办法。

第二条  按病种结算是指对一些病程相对单一且需要住院治疗的病种，在患者确认入院后，根据标准化的临床路径实施规范化治疗并治愈或好转出院的整个医疗过程，确定一个统一的住院医疗费用定额标准，由医保基金和参保人员分别付费的方式。

第三条  按病种付费结算遵照“定额包干、超支自付、结余归己”的原则，医保经办机构按定额标准规定的结算方式对定点医疗机构发生的医疗费用进行结算。

第二章  实施范围

    第四条  纳入按病种结算管理的病种是指疾病诊断和治愈标准明确、临床诊疗路径清晰、并发症与合并症少、诊疗技术成熟且稳定的常见病、多发病。我市首批确定的按病种结算方式管理的病种为《关于双鸭山市公立医院实施按病种收付费等有关问题的通知》（双价联〔2017〕3号）中确定的103个（见附件），今后根据实际运行情况，逐步增加按病种结算管理的病种。

第五条  纳入按病种结算管理的定点医疗机构为全市二级以上公立定点医院。按照医保支付方式改革实施方案要求，逐步扩大到所有医保定点医院。

第三章  医疗费用定额标准

    第六条  全市基本医疗保险（城镇职工和城乡居民）均实行同一定额标准。定额标准根据全市既往医疗费用支付情况，结合疾病的临床治疗特点，按照疾病诊疗路径相对类似，临床操作相对规范的原则，由相关部门组织专家组按照定点医疗机构级别及病种费用情况，综合考虑医疗成本、物价指数、患者合理诊治等因素作出合理的定额标准。

第七条  病种定额标准按定点医疗机构级别分为三个标准。依据定点医院的等级、综合性及医疗技术水平确定各医院执行不同的定额标准。

第八条  按病种定额包括医疗保险报销范围内统筹基金支付部分和参保患者个人自付部分。

第九条  实施按病种付费结算管理过程中，根据医疗消费水平变化情况，适时合理调整定额标准。

第四章  医疗费用结算

    第十条  参保人员在定点医疗机构按病种结算发生的医疗费用，由医保基金和参保人员分别支付。医保基金支付部分，由定点医疗机构与医保经办机构按月结算；参保人员个人支付部分，由定点医疗机构与参保人员直接结算。

第十一条  参保人员按病种结算方式住院治疗的，个人自付部分为实际发生的医疗费用按医保政策与定点医疗机构结算；医保基金支付部分为医保经办机构与定点医疗机构按以下几种方式结算：

（一）发生的医疗费用低于定额标准90%的，医保基金支付金额=定额标准－个人自付。

（二）发生的医疗费用在定额标准90%以上至100%的，医保基金支付金额=实际发生额－个人自付。

（三）发生的医疗费用超出定额标准的，超出部分由定点医疗机构承担，医保基金支付金额=定额标准－个人自付。

第十二条  实行按病种结算的患者若伴有心脑血管、内分泌系统等一般常见疾病但不需要同时住院治疗的，治疗常见疾病的医疗费用包括在定额标准范围内。

第十三条  以下情况不列入按病种付费管理：

（一）参保人员在本次住院治疗前，本年度内医保统筹基金支付已达到政策范围内最高支付限额的。

（二）参保人员被定点医疗机构收治入院后，因病情符合转诊标准，转往省内或省外就医治疗的。

    （三）参保人员患有按病种付费疾病的同时伴有非按病种结算的疾病并需住院治疗的。

（四）参保人员患有两种以上按病种付费疾病需要同时住院治疗的。

第五章  医疗服务管理

第十四条  实行按病种结算的定点医疗机构应严格执行卫健部门制定的疾病诊疗常规及相关要求，制定本机构按病种结算相关管理规定，规范医疗服务行为，确保治疗效果。

    第十五条  定点医疗机构应建立按病种结算公示制度，将实行按病种结算的病种和医疗费用定额标准等有关政策，在显著位置进行公示，并引导患者合理就医。

    第十六条  定点医疗机构应严格按照相关部门核定的医疗价格收费，按规定做好按病种结算管理服务，不得出现以下违规行为：

（一）不得进行与本次住院无关的检查和治疗，如另有病情确需进行相关诊疗的必须有病程记录等有关依据，不得另行收取或变相收取与病程记录不符的费用。

（二）不得因按病种结算而降低医疗服务质量推诿病人，将未达到出院标准或治疗尚未完成的病人办理出院（患者主动要求出院的除外）或将本院有能力治疗的患者转外就医。

（三）不得分解住院次数，将未痊愈病人办理出院，再以其他疾病办理入院治疗。

（四）不得因降低服务标准，导致患者在出院后又因相同疾病或相同疾病并发症、继发症再次住院。

（五）不得让患者外购或在门诊购买住院诊疗所需的药品和材料，不得将住院手术前按病种诊疗规范所必需的检查、用药通过门诊就医方式分解收费。

以上规定的情况经发现并查实，发生的医药费用由定点医疗机构承担，医保基金不予支付。已经按病种结算的，医疗保险经办机构将在下一个结算日扣回该病种统筹基金支付金额。

第十七条  对发现有违规行为的定点医疗机构以及医保医生，根据省、市相关规定处理。

第十八条  医保经办机构应加强按病种结算管理监督，建立按病种结算的准入和退出机制。

（一）定点医疗机构应将符合按病种结算方式的参保人员纳入按病种结算服务范围，与患者签订《按病种收费知情同意书》（见附件），如未按病种结算方式结算，医疗保险基金不予支付。参保人员以病种付费方式住院的，定点医疗机构应在病人办理住院手续三天内，准确录入诊断病种并将病人就医信息上传医保经办机构确认，严禁出院当天录入确认。

（二）参保人员以病种结算方式住院的，定点医疗机构根据本办法第十三条规定，如发现患者不符合按病种结算管理的，由定点医疗机构主治医生填写《基本医疗保险住院病人退出按病种结算申请表》（见附件），经定点医疗机构审核确认，结算时统计上报《基本医疗保险住院病人退出按病种结算汇总表》（见附件）至医保经办机构。

第十九条  定点医疗机构在年度内，退出按病种付费管理的病例数量，不得超过以按病种结算收治住院的20%，超出部分的病例所发生的费用，从定点医疗机构已结算费用中扣回。

第六章  附则

第二十条  本办法自印发之日起施行。

附件：1.双鸭山市按病种收付费标准

      2.按病种收费知情同意书

      3.基本医疗保险住院病人退出按病种结算申请表

      4.基本医疗保险住院病人退出按病种结算汇总表

附件1——4

政策解读文件链接：http://www.shuangyashan.gov.cn/NewCMS/index/html/newsHtmlPage/20200409/13446775.html