双鸭山市人民政府办公室关于印发

推进基本医疗保险按病种付费为主的

多元复合式支付方式改革实施方案的通知

各县（区）人民政府，市政府直属有关单位：

《推进基本医疗保险按病种付费为主的多元复合式支付方式改革实施方案》已经2019年第11次市政府常务会议审议通过，现印发给你们，请认真抓好贯彻执行。

双鸭山市人民政府办公室

2020年1月16日

推进基本医疗保险

按病种付费为主的多元复合式

支付方式改革实施方案

为贯彻落实《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）《黑龙江省人民政府办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的实施意见》（黑政办规〔2017〕74号）要求，更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，进一步做好我市基本医疗保险按病种付费为主的多元复合式支付方式改革工作，制定本实施方案。

一、总体要求

（一）指导思想。

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻党中央、国务院关于医疗保障事业的决策部署，紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，全面建立并不断完善符合我市市情和医疗服务特点的医保支付体系，按照医疗机构功能定位与服务能力，合理确定支付方式改革的病种，引导医疗资源合理配置和患者有序就医，切实保障广大参保人员基本医疗权益和医保制度长期可持续发展。在医疗保险基金预算管理和总额控制下，全面推行按病种付费为主的多元复合式支付方式改革，不断扩大按病种付费的病种数量和实施范围，到2021年，医疗保险支付方式改革覆盖全市所有医疗保险定点医疗机构和医疗服务，初步形成与基本医疗保险制度发展相适应、激励与约束并重，适应不同疾病、不同医疗服务特点的医疗保险支付制度，医疗保险按项目付费占比明显下降。

（二）基本原则。

1.收支平衡，保障基本。坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，不断提高医保基金使用效率，着力保障参保人员基本医疗需求，促进医疗卫生资源合理利用，筑牢保障底线。

2.风险共担，健全机制。建立健全医保部门对医疗机构医疗行为的激励约束机制、对医疗费用的控制机制、相互间的谈判协商机制、超支风险分担机制，提高医疗机构自我管理的积极性。

3.因地制宜，创新方法。充分考虑我市医保基金支付能力、医保管理服务能力、医疗服务特点、疾病谱分布等因素，科学合理地确定我市的病种范围，积极探索创新，注重统一性，逐步完善符合我市实际的基本医保支付方式。

4.积极协调，统筹推进。统筹推进医保支付方式各项改革，注重改革的系统性、整体性、协调性，密切各相关部门间的沟通协调，发挥合力，多措并举，实现政策叠加效应。

（三）工作目标。

2020年末，在市域内二级以上公立医院推行按病种付费为主的多元复合式医保支付方式；积极推行103个病种付费，加强病种临床路径管理，完善调整病种数量和医保支付标准的动态机制；到2021年末，医保支付方式改革覆盖所有定点医疗机构及医疗服务，全市范围内实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。

二、主要任务

（一）探索推行多元复合式医保支付方式。针对不同医疗服务特点，推进医保支付方式分类改革。对住院医疗服务，主要实施总额预算管理下的总额控制付费和按病种付费，将疾病诊断和治愈标准明确、临床诊疗路径清晰、并发症与合并症少、诊疗技术成熟且稳定的常见病、多发病，纳入按病种付费范围。对于长期、慢性病住院治疗且日均费用较稳定的疾病，探索采取按床日付费的方式，并逐步选择部分医疗机构探索开展按疾病诊断相关分组（DRGS）付费。

（二）重点推行按病种付费。从推行按103个病种付费入手，引导医疗机构因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗，根据实际运行情况，逐步增加按病种结算管理的病种。建立健全谈判协商机制，结合既往医疗费用数据和医保基金支付能力，在保证疗效的基础上，做好按病种收费、付费政策衔接，科学合理确定按病种付费标准，根据价格指数、医保基金支付能力、医疗费用支出水平、医学科技发展、合理的临床路径等相关政策变化适时调整。

（三）强化对医疗行为的监管。完善细化医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。根据全市各级各类医疗机构的功能定位和服务特点，建立透明量化的考核评价机制，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。完善医保经办机构向医疗机构预付部分医保资金措施，强化效能评估，缓解医疗机构资金运行压力。加速推进医保智能监控开发与应用，利用信息化手段对门诊、住院诊疗行为及费用开展全程监控。完善医保医师制度，积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为，将监管考核结果向社会公布，促进医疗机构强化医务人员管理。加大对骗保欺诈等医保违法行为的打击惩戒力度。

三、实施步骤

（一）先期启动阶段（2019年12月末前）。结合本地实际，制定出台实施方案及按病种付费结算管理办法，按照目标要求和工作任务，选择2—3个病种、2—3家公立定点医疗机构进行试运行。完善管理措施，确保有序推进。

（二）深入实施阶段（2020年12月末前）。在我市二级以上公立医院全面推开医保支付方式改革，重点推行按病种付费支付方式改革。总结按病种付费经验，评估工作实施成效。

（三）全面推开阶段（2021年12月末前）。医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全市范围内实施按病种付费支付方式。同时，探索采取按床日付费、按人头付费的方式，选择部分医疗机构探索开展按疾病诊断相关分组（DRGS）付费，按项目付费占比明显下降。进一步扩大病种种类，全面推进多元复合式支付方式改革。

四、保障措施

（一）强化组织领导。各有关单位和部门要高度认识深化医保支付方式改革的重要性，立足长远，统筹兼顾，加强领导，落实责任，协调推进医保支付方式及相关领域改革，妥善做好政策衔接，发挥政策合力。

（二）加大宣传引导。医保支付方式改革是一项长期而复杂的系统工程，要加强政策解读和宣传引导，回应社会关切，争取各方支持，促进定点医疗机构规范行为，提高基本医疗保险基金使用效率。

（三）加强预算管理。按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，科学编制并严格执行医保基金收支预算，结合医保基金预算管理完善总额控制办法，提高总额控制指标的科学性、合理性，不断完善与总额控制相适应的考核评价体系和动态调整机制，对超总额控制指标的医疗机构合理增加的工作量，可以根据考核情况按协议约定给予补偿，保证医疗机构正常运行。

（四）完善支付政策。严格规范基本医保责任边界，重点保障符合“临床必需、安全有效、价格合理”原则的药品、医疗服务和基本服务设施相关费用。充分考虑医保基金支付能力、社会总体承受能力和参保人个人负担能力，坚持基本保障和责任分担的原则，科学合理确定药品和医疗服务项目的医保支付标准。

（五）做好总结评估。相关部门应做好按病种付费为主的支付方式改革指标监测，加强效果评估工作，及时跟进医保支付方式改革的效果评估，重点对改革前后医疗费用、医疗服务数量和质量、医保待遇水平、参保人员健康水平等进行纵向评估，为进一步完善政策提供支持。通过评估，不断完善改革政策，总结推广经验做法。