各区县人社局、民政局，市社保局：

为进一步提高我市城乡居民医疗保障水平，减轻城乡居民重大疾病负担，根据省卫生厅、民政厅《关于印发广东省开展提高农村儿童重大疾病医疗保障水平试点工作实施方案的通知》（粤卫[2010]129号）和《关于印发广东省农村儿童先天性心脏病与白血病诊疗标准与限额结算标准的通知》（粤卫[2010]193号）精神，现就我市开展提高城乡儿童重大疾病医疗保障水平试点工作的有关问题通知如下：

一、适应人群和试点的重大疾病种类

（一）适应人群。

本市0-14周岁（含14周岁）城乡居民基本医疗保险参保人。

（二）试点的重大疾病种类。

1、儿童急性淋巴细胞白血病；

2、儿童急性早幼粒细胞白血病；

3、儿童先天性房间隔缺损；

4、儿童先天性室性间隔缺损；

5、儿童先天性动脉导管未闭；

6、儿童先天性肺动脉瓣狭窄。

二、定点救治医院

（一）儿童白血病救治医院。

广东省人民医院、中山大学附属第一医院、中山大学附属第二医院、中山大学附属第三医院、汕头大学医学院第一附属医院、广东省第二人民医院、南方医科大学珠江医院、广州市妇女儿童医疗中心。

（二）儿童先心病救治医院。

广东省人民医院、中山大学附属第一医院、广州市第一人民医院、汕头市中心医院、广东省第二人民医院、广东省妇幼保健院、南方医科大学珠江医院、广州中医药大学附属第一医院、广东省中医院、汕头大学医学院第一附属医院、广州市妇女儿童医疗中心、高州市人民医院、武警广东总队医院，广州军区广州总医院。

三、费用限额结算标准

（一）儿童先天性心脏病限额结算标准。

1、儿童房间隔缺损，限额费用标准为：3岁以上患者3万元；1－3岁患者4万元；3个月—1岁患者5万元；新生儿、小婴儿（3个月以下）需急诊或限期手术者，限额费用标准为6万元。

2、儿童室间隔缺损，限额费用标准为：3岁以上患者3万元；1－3岁患者4万元；3个月—1岁患者5万元；新生儿、小婴儿（3个月以下）需急诊或限期手术者，限额费用标准为6万元。

3、儿童动脉导管未闭，限额费用标准为：3岁以上患者1.5万元；1－3岁患者2万元；3个月—1岁患者2.5万元；新生儿、小婴儿（3个月以下）需急诊或限期手术者，限额费用标准为3万元。

4、儿童肺动脉瓣狭窄，限额费用标准为：3岁以上患者3万元；1－3岁患者4万元；3个月—1岁患者5万元；新生儿、小婴儿（3个月以下）需急诊或限期手术者，限额费用标准为6万元。

（二）儿童白血病限额结算标准。

1、急性淋巴细胞白血病标危组患者平均全程限额费用标准（不包括维持治疗阶段）：控制在10万元内。

2、急性淋巴细胞白血病中危组患者平均全程限额费用标准（不包括维持治疗阶段）：控制在15万元内。

3、急性淋巴细胞白血病高危组患者平均全程限额费用标准（不包括维持治疗阶段）：控制在22万元内。

4、儿童急性早幼粒细胞白血病，限额费用标准：10万元。

四、救治报批程序

（一）申报。患有上述重大疾病的本市0-14岁（含14周岁）城乡居民基本医疗保险参保人（含其母亲已参加本市城乡居民或城镇职工基本医疗保险的当年度新生婴儿，下同），由其家长（监护人）携带身份证（户口本）、医保证（卡）和县级以上医院的诊断病历，向区县社保经办机构提出申请，填写《汕头市儿童白血病和先心病治疗审批表》（附件，以下简称《审批表》）。

（二）审批。《审批表》经区县社保经办机构和民政部门审批后，提交至定点救治医院复诊，并根据最终诊断结果，对符合条件的安排住院治疗。

五、医疗费用结算

（一）经批准符合救治条件的本市0-14岁（含14周岁）城乡居民基本医疗保险参保人，在定点救治医院治疗试点重大疾病的，实行限额结算，诊疗时不受基本医疗保险药品目录及诊疗项目范围的限制。发生的医疗费用（含起付标准以下费用）在限额费用标准以内的，城乡居民医保基金支付70%，民政医疗救助基金支付20%，参保人个人支付10%。城乡居民医保基金和民政医疗救助金支付参保人试点疾病待遇时，不受年度最高支付限额的限制。

（二）定点救治医院收治试点重大疾病的参保人，医疗费用低于限额按实际费用结算，超过限额费用，由定点医院承担。

（三）参保人在已与本市医疗保险信息系统联网或与本市社保经办机构签订协议的定点医院治疗试点重大疾病的，由医疗保险基金和民政医疗救助基金支付的医疗费用由医院记账后，每月向社保经办机构办理费用托收手续。参保人在其他定点医疗机构治疗试点重大疾病的，由参保人垫付医疗费用后到区县社保经办机构办理费用报销手续。

六、其他事项

（一）本市符合条件的低保家庭或低收入家庭18岁以下的先天性心脏病患者，在广州军区广州总医院治疗的，仍可按民政部门救助贫困家庭先天性心脏病儿童的有关规定申请并享受相应的资助。

（二）本通知自公布之日起执行。符合救治条件的参保人，2012年1月1日至本通知生效日之前的待遇按本通知的有关规定补发。

二〇一二年二月十五日

附件

汕头市城乡儿童白血病和先心病治疗审批表

注：此表一式4份，分别由县（市、区）社保经办机构、民政局、救治医院和患者本人各存留一份。