县（市）人力资源和社会保障局、财政局，州社会保险管理局：

根据自治区人社厅、财政厅、中国保监会新疆监管局《关于印发＜自治区城镇职工大病保险实施方案＞的通知》（新人社发〔2016〕154号）精神，我们制定了《昌吉州城镇职工大病保险实施方案（试行）》。经州人民政府同意，现印发你们，请认真贯彻执行。

昌吉州人力资源和社会保障局     昌吉州财政局

2017年1月12日

昌吉州城镇职工大病保险实施方案（试行）

为扎实推进社保惠民工程，进一步完善自治州城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工基本医保”）制度，有效减轻自治州城镇职工患大病的医疗费用负担，切实发挥好医疗保险的保障作用，制定本方案。

一、保障对象

城镇职工大病保险（以下简称“职工大病保险”）保障对象为自治州城镇职工基本医疗保险参保人员。

二、筹资机制

（一）筹资来源。职工大病保险资金从自治州职工基本医疗保保险结余基金中筹集解决。

（二）筹资标准。自治州职工大病保险年人均筹资标准25元。今后将根据基金收入、医疗费用增长和大病保险运行情况进行合理调整。

（三）统筹层次。自治州职工大病保险实行州级统筹。

三、保障范围

参保职工患大病发生的高额医疗费用，经职工基本医保、职工大额医疗补助等基金按规定支付后，个人负担的合规医疗费用由职工大病保险给予适当保障。

四、保障水平

（一）起付标准。职工大病保险高额医疗费用，可以个人年度累计负担的合规医疗费用（包括住院、门诊特殊慢性病）超过自治州统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收入作为职工大病保险起付标准。

（二）支付比例。参保城镇职工超过起付标准的个人自付的合规医疗费用按比例累进补助，不设最高限额。城镇职工大病保险补偿金额=（本年度累计合规医疗费用－职工大病起付限额）×支付比例。

自付合规医疗费用在5万元以下（含5万元）的部分按60%支付；5万元至10万元（含10万元）的部分按70%支付；10万元以上的部分按不低于80%支付。转往自治州外、自治区内统筹区域定点医院的，支付比例在相应支付段内降低5%；转往自治区以外定点医院的，支付比例在相应支付段内降低10%。

随着职工大病保险筹资能力、管理水平不断提高，逐步提高保障力度，进一步减轻个人医疗费用负担。

（三）合规医疗费用。城镇职工住院、门诊特殊慢性病实际发生的符合《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录及医疗服务设施项目》等政策范围内的医疗费用。本年度累计合规医疗费用＝医疗总费用－自费医疗费用－城镇职工医疗保险已报销费用。

五、保障期限

职工大病保险待遇享受期与职工基本医疗保险待遇享受期一致，按照自然年度运行。

六、承办服务

（一）招投标管理。职工大病保险采取购买社会化服务方式，由社会保险经办机构委托商业保险机构承办运营。按照《关于全面实施城乡居民大病保险工作的意见》（新政办发〔2016〕138号）、《新疆维吾尔自治区城乡居民大病保险招标管理暂行规定》（新发改社〔2013〕3064号）有关规定，坚持公开、公平、公正和诚实信用的原则，通过政府招标选定商业保险机构。

招标主要包括具体起付标准、支付比例、盈利率、配备的承办和管理力量等内容。鼓励符合条件的商业保险机构参与投标，提高招标透明度。严格招投标管理，杜绝违规行为，对违反规定的商业保险机构，取消其投标资格。

（二）经办要求。商业保险机构的信息管理系统须按照人社部门的要求实现与社会保险信息管理系统的对接，在州、县（市）社会保险经办机构设立服务窗口，为参保人员提供“一站式”即时结算服务。

（三）基金管理。职工大病保险遵循“收支平衡、保本微利”原则，合理控制商业保险机构盈利率。商业保险机构因承办职工大病保险出现超过合同约定的结余，需向城镇职工基本医疗保险基金返还资金；因政策性原因造成商业保险机构亏损时，由城镇职工基本医疗保险基金和商业保险机构分摊，具体分摊比例应在保险合同中载明。

七、强化责任管理

人社部门负责职工大病保险的综合管理和监督检查等工作；财政部门要会同相关部门落实利用职工基本医保基金向商业保险机构购买大病保险的财务列支和会计核算办法；保险监管部门要加强商业保险机构的从业资格审查以及偿付能力、服务质量和市场行为监管，依法查处违法违规行为；社保经办机构要按时足额筹集资金，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平。商业保险机构要规范职工大病保险资金管理，单独核算、专款专用，要按照财务审计要求，确保资金安全和偿付能力，切实保证参保人员及时享受待遇。商业保险机构应会同社会保险经办机构定期向自治州人社、财政等部门报送职工大病保险资金收支和结余情况，并向社会公告，接受社会监督。政府相关部门和商业保险机构要切实加强参保人员个人信息安全保障，防止信息外泄和滥用。

八、工作要求

（一）加强组织领导。要在州人民政府统一领导下，建立健全由人社、财政等部门组成的职工大病保险工作协调推进机制。加强工作协调和指导，及时研究解决新情况新问题，不断完善职工大病保险制度。

（二）注重宣传引导。加强宣传解读,正确引导，使参保人员广泛了解职工大病保险政策，切实保障职工利益，为职工大病保险实施营造良好社会氛围。

本方案自2017年1月1日起施行。