各县（区）人民政府，行署各部门，地直各企事业单位，中央、自治区、兵团驻哈各单位：

《哈密地区城乡居民基本医疗保险实施办法》已经行署研究同意，现印发给你们，请认真贯彻执行。

                                                             2016年12月23日

哈密地区城乡居民基本医疗保险实施办法

第一章 总则

第一条根据《新疆维吾尔自治区整合城乡居民基本医疗保险制度实施意见》要求，将城镇居民基本医疗保险和新型农牧区合作医疗并轨，建立哈密地区统筹城乡居民基本医疗保险制度，城镇居民和农牧区居民简称城乡居民。为进一步健全地区城乡居民医疗保障制度，统筹城乡医疗保障政策，使城乡居民公平享受同等医疗保障待遇，结合哈密实际，制定本办法。

第二条基本原则

（一）坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续的原则；

（二）坚持筹资、保障水平与经济社会发展相适应的原则；

（三）坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则；

（四）坚持个人缴费与政府补助相结合的原则；

（五）坚持权利与义务相对应的原则；

（六）坚持地区级统筹、分级核算、风险共担的原则。

第三条地区人力资源和社会保障局负责全地区城乡居民基本医疗保险行政管理工作，县（区）人力资源和社会保障局在地区人力资源和社会保障局指导下负责本行政区域内城乡居民基本医疗保险的行政管理工作，地区、县（区）社会保险经办机构具体负责本辖区内城乡居民基本医疗保险基金的筹集、管理和支付等经办工作。

第四条县（区）人民政府对本辖区内城乡居民医疗保险工作负总责。乡镇（街道）、村（居）委会负责本辖区内城乡居民医疗保险的宣传动员和组织参保缴费工作。

人社、财政、民政、教育、卫计委、公安、残联、审计等部门要加强沟通联系，实现信息互通、资源共享，并按照各自职能履行好职责。

第五条坚持政府主导、专业运作、责任共担、持续发展的原则，以政府购买服务的方式将城乡居民大病保险委托商业保险机构承办。

第二章 参保范围

第六条参保范围

（一）具有哈密城乡户籍（含长期在哈密居住办理居住证的居民）未纳入城镇职工基本医疗保险制度覆盖范围的城镇和农牧区居民。

（二）劳动年龄内从事非全日制或灵活就业人员，可根据自身的经济状况自愿选择参加城乡居民医疗保险制度或城镇职工基本医疗保险制度。

第三章 参保程序及办理

第七条城乡居民以家庭、学校两种方式参加城乡居民基本医疗保险，实行年缴费制度。每年的9月1日至次年12月31日为下一年度的参保缴费期。城乡居民于每年9月1日至12月31日足额缴费后，可于次年1月1日起享受城乡居民基本医疗保险待遇；城乡居民于当年1月1日至12月31日足额缴费，于次月起享受城乡居民基本医疗保险待遇。未缴费的城乡居民，不享受城乡居民基本医疗保险待遇。参保缴费后，其缴纳的医疗保险费不予退还。

第八条以家庭为单位参加城乡居民基本医疗保险，按以下程序办理：

（一）持户口簿、身份证复印件、近期免冠一寸彩色照片到居住地所在乡镇（街道）、社区（村）劳动保障所（站）申报登记，填写登记表。

（二）乡镇（街道）、社区（村）劳动保障所（站）对申报材料进行审核，同时将参保人员基本信息汇总表（电子版）报送县（区）社会保险经办机构。经审核确认后，办理参保手续，采取提供银行卡代扣或直接缴费的方式缴纳基本医疗保险费个人缴费部分。

第九条以学校为单位参加城乡居民基本医疗保险，按以下程序办理：

（一）中小学生参加城乡居民基本医疗保险，由各学校统一组织，社会保险经办机构简化参保登记手续，缴费可采取家长提供银行卡代扣或直接缴费的方式缴纳基本医疗保险费。

（二）已通过社区（村）登记，家庭缴费办理了城乡居民基本医疗保险的中小学生不再另行办理。

（三）大中专学生参加城乡居民基本医疗保险，实行按年缴费，学校负责代收参保个人所缴的医疗保险费。

第十条城乡困难居民参加城乡居民基本医疗保险程序

城乡困难居民主要包括城乡居民最低生活保障对象、农村“五保”供养对象、社会福利机构供养的“三无”人员。

城乡困难居民参加城乡居民基本医疗保险，由县（区）民政部门负责将本辖区内城乡困难居民应参保人数、参保人员基本信息汇总表（电子版）报送县（区）社会保险经办机构，县（区）社会保险经办机构负责将应参保人员基本信息汇总后集中办理参保手续。

第十一条新生儿在三个月内办理城乡居民基本医疗保险参保手续并缴纳医疗保险费的，自出生之日起享受城乡居民基本医疗保险待遇。

第十二条缴费期结束后，县（区）社保经办机构编制城乡居民参保情况表，经县（区）人社、财政部门审核后报地区社会保险管理局和财政局审核。

第十三条地区财政局统一归集财政补助款，再按个人缴费和财政补助为标准提取10%的风险储备金后，将其余资金拨付县（区）社会保险经办机构。

第四章 城乡居民基本医疗保险基金筹集和标准

第十四条将城镇居民基本医疗保险基金和新型农牧区合作医疗基金合并为城乡居民基本医疗保险基金，纳入财政专户统一管理。

第十五条城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府财政补助相结合的筹资方式，政府补助由财政分级承担。城乡居民按规定缴纳基本医疗保险费，享受相应的基本医疗保险待遇。

（一）财政补助

1.中央及自治区财政对城乡居民基本医疗保险补助标准为每人420元，之后年份财政补助标准根据中央及自治区财政确定的标准执行。

2.地区及县（区）财政补助标准

（1）伊州区

2017年，地区财政对伊州区城乡居民基本医疗保险补助标准为每人50元，伊州区财政补助标准为每人120元。

（2）巴里坤县

2017年，地区财政对巴里坤县城乡居民基本医疗保险补助标准为每人70元，巴里坤县财政补助标准为每人100元。

（3）伊吾县

2017年，地区财政对伊吾县城乡居民基本医疗保险补助标准为每人50元，伊吾县财政补助标准为每人120元。

3.2017年之后地区及县（区）财政补助标准根据哈密经济社会发展水平状况及医疗保障政策需要确定。

（二）个人缴费

1.普通城乡居民个人缴费

成年人每人每年缴费150元，未成年人每人每年缴费100元。

2.民政救助对象个人缴费

民政救助对象个人缴费全额由民政部门代缴，即城乡居民基本医疗保险民政救助成年人每人每年150元、未成年人每人每年100元。

第十六条城乡居民每年的个人缴费标准，由地区人力资源和社会保障局会同地区财政局于每年第四季度末对城乡居民基本医疗保险基金征收和支付情况进行评估分析，当城乡居民医疗保险基金出现较大结余或不足支付情况时，可提出调整缴费标准的方案，报行署审定后向社会公布执行。

第五章基本医疗保险就医管理和医疗待遇

第十七条城乡居民基本医疗保险实行定点医疗机构管理。城乡居民发生疾病时，应在本地区辖区内定点医疗机构就诊，并享受相应的基本医疗保险待遇。

第十八条实行定点社区卫生服务中心（站）、乡（镇）卫生院、村卫生室（所）首诊制，对不在服务范围的病症，参保居民可直接到二级定点医疗机构就诊。定点医疗机构不得以任何理由拒绝、推诿或滞留病人，需按照“因病施治、合理检查、合理用药、合理收费”的原则接诊城乡居民，严禁不规范医疗行为。

第十九条参保居民因病情需要转往上级医疗机构诊治的，要逐级转诊，并报社会保险经办机构备案。

第二十条城乡居民就医应持统一制发的《中华人民共和国社会保障卡》作为就医的凭证。未能及时领取《中华人民共和国社会保障卡》的城乡居民，可办理《社会保障临时卡》就医，直到领取《中华人民共和国社会保障卡》为止。

第二十一条从2017年1月1日起，城乡居民基本医疗保险基金支付范围按照《新疆维吾尔自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》和《新疆维吾尔自治区城镇职工基本医疗保险诊疗项目目录及医疗服务设施项目》等文件规定执行。儿童用药范围按照《新疆维吾尔自治区关于城镇居民基本医疗保险儿童用药有关问题的通知》（新劳社字〔2007〕52号）文件执行。

第二十二条城乡居民在定点医疗机构发生符合规定的普通门诊、门诊慢性病和住院医疗费用，设置起付标准和最高支付限额，起付标准以下的由个人支付，起付标准以上最高支付限额以下的费用由统筹基金和参保城乡居民个人按比例承担。

（一）普通门诊：城乡居民门诊就医发生符合规定的医疗费用，按比例由城乡居民医疗保险基金支付，其中，村级定点医疗机构的单次门诊费用支付比例为90%，单次门诊最高支付限额为20元；乡镇、社区级定点医疗机构的单次门诊费用支付比例为80%，单次门诊最高支付限额为30元；县（区）级定点医疗机构的单次门诊费用支付比例为60%，单次门诊最高支付限额为50元。普通门诊实行三日量控制，年度内统筹基金最高支付限额为300元。

（二）门诊慢性病：城乡居民门诊慢性病病种分为16种：糖尿病（Ⅱ型）、高血压（2期及以上）、脑出血及脑梗塞恢复期、肺心病、风湿性心脏病、类风湿关节炎、冠心病、精神病、艾滋病、克汀病、结核病、包虫病、布鲁氏杆菌病、恶性肿瘤、肾功能衰竭、器官移植后的抗排异治疗和白血病。

城乡居民门诊慢性病就医的，发生符合规定的医疗费用由统筹基金按50%的比例支付，慢性病实行七日量控制，门诊慢性病年度内统筹基金最高支付限额为3000元。

恶性肿瘤门诊放化疗、肾功能衰竭门诊透析比照同级定点医疗机构住院医疗费用支付比例执行。

对克汀病、结核病、包虫病、艾滋病等有专项资金支持的病种，先由专项资金予以补助，之后再由城乡居民医疗保险基金予以支付。

（三）住院：城乡居民在不同等级定点医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用，按以下标准支付：

1.在乡（镇）卫生院（含社区卫生服务中心）住院，起付线100元，起付线以上费用政策范围内按100%比例支付；

2.在一级医院住院，起付线200元，起付线以上费用政策范围内按85%比例支付；

3.在县（区）级公立医院住院，起付线500元，起付线以上费用政策范围内按100%比例支付；

4.在二级医院住院，起付线600元，起付线以上费用政策范围内按65%比例支付；

5.在三级医院住院，起付线800元，起付线以上费用政策范围内按60%比例支付；

6.在疆外医院及疆内非定点医院住院，起付线1000元，起付线以上费用政策范围内按45%比例支付；

7.民政救助对象在县级及以下定点医疗机构住院时，住院起付线由民政部门全额支付，民政救助对象不再承担住院起付线。

（四）城乡居民基本医疗保险统筹年度按自然年度计算。在一个自然年度内（以入院时间为准），基本医疗保险最高支付限额为10万元。

第二十三条参保居民凭本地区定点二级以上医疗机构（含二级）疾病诊断书和病历到其选择办理门诊慢性病的定点医疗机构办理门诊慢性病种申请，经专家鉴定审批后方能享受待遇，审批三年有效。

第二十四条参保居民在定点医疗机构因急诊抢救、留院观察并收治入院的医疗费用，符合政策范围内的由城乡居民医疗保险基金支付，所发生的门诊和住院医疗费用合并计算，按一次住院处理。

第二十五条参保居民跨年度住院为一次住院，只扣减一次起付线，按入院所属年度的医疗待遇标准结算，住院医疗费用超过统筹基金年度累计最高支付限额的，按实际发生费用所属年度医疗待遇标准分别结算。

第二十六条外出务工、异地居住的参保居民，需在所属社会保险经办机构办理医疗保险异地安置手续，因病需要住院治疗的（含门诊慢性病），应选择居住地定点医疗机构就医，按第二十三条第（二）款门诊慢性病、第（三）款住院之2、4、5、6项规定的支付比例予以支付。

第二十七条参保居民因探亲、旅游等原因，在异地因急诊住院发生的住院医疗费用，按区域内同级医疗机构支付比例下浮5%予以支付。

第二十八条符合国家现行计划生育政策且连续缴费一年以上的参保居民，因在生育定点医疗机构住院分娩发生的生育医疗费用纳入城乡居民基本医疗保险基金支付范围，实行定额包干支付：顺产1000元、剖宫产1750元。

第二十九条有下列情形之一的，发生的医疗费用，统筹基金不予支付：

（一）应当从工伤保险基金中支付的；

（二）因打架、斗殴、酗酒、自残自杀、吸毒、犯罪及医疗事故、交通事故、意外伤害等应当由他方承担医疗费用赔偿责任所发生的医疗费用；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）未办理转诊转院手续自行外出就医的医疗费用；

（六）按有关规定不予支付的其他情形。

第三十条参保居民在定点医疗机构发生的医疗费用，个人应承担的部分，由个人用现金支付；统筹基金应支付的部分，由定点医疗机构于次月到各级社会保险经办机构结算。

第三十一条各级社会保险经办机构每月与定点医疗机构结算医疗费用时，按城乡居民基本医疗保险统筹基金结算定额的10%预留保证金。

第三十二条各级社会保险经办机构与定点医疗机构结算医疗费用，按照“总额控制、定额管理、弹性决算”为主的复合方式进行结算。

第三十三条符合下列条件的异地就诊医疗费用，社会保险经办机构实行按服务项目方式结算。

（一）参保居民在当地社会保险经办机构确定的医疗机构门诊就医费用；

（二）因探亲、旅游、学习等突发疾病急诊住院治疗的；

（三）经批准转外地住院诊断、治疗的；

（四）因急诊病不能到当地社会保险经办机构确定的医疗机构就诊、住院，在就近医疗机构就诊、住院的；

（五）其他符合规定的由参保居民先行垫付的医疗保险费用。

第六章 城乡居民大病保险

第三十四条城乡居民大病保险资金筹资，将根据地区经济社会发展水平、医疗保险筹资能力、患大病发生高额医疗费用的情况、基本医疗保险补偿水平以及大病保险保障水平等因素适时调整。

第三十五条城乡居民大病保险保障范围，与城乡居民基本医疗保险相衔接。城乡居民大病保险的保障对象为已参加城乡居民基本医疗保险的城乡居民，城乡居民个人不缴费。

城乡居民在统筹年度内发生的住院医疗费用，按基本医疗保险规定支付后，其个人累计负担的合规医疗费用超过城乡居民大病保险起付标准的部分，由城乡居民大病保险按比例给予支付。

第三十六条城乡居民大病保险的支付标准。从2017年起，城乡居民大病保险起付标准为1万元，个人负担合规医疗费用1万元以上（含1万元）5万元以下（含5万元）的部分支付比例为65%，5万元至8万元（含8万元）部分支付比例为70%，8万元至11万元（含11万元）部分支付比例为75%，11万元至15万元（含15万元）部分支付比例为80%，15万元以上部分支付比例为85%，不设最高支付限额。

第三十七条按照国家发改委等六部门《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》（发改社会〔2012〕2605号）、自治区人民政府办公厅《关于全面实施城乡居民大病保险工作意见》（新政办发〔2016〕138号）、自治区发改委等六部门《关于印发<自治区城乡居民大病保险招标管理暂行规定>的通知》（新发改社会〔2013〕3064号）等文件精神，通过政府招投标方式确定，委托商业保险机构承办地区城乡居民大病保险。

第七章 监督与管理

第三十八条城乡居民基本医疗保险基金纳入财政专户，单独建账，专款专用，封闭运行，任何部门、单位和个人均不得挤占、挪用，也不得用于平衡财政预算。

第三十九条城乡居民基本医疗保险基金执行统一的社会保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。

第四十条社会保险经办机构应按照财政部门规定的表式、时间和编制要求，负责城乡居民基本医疗保险预决算草案的编制、基金的筹集和医疗费的结算给付、基金的会计核算等工作。

第四十一条人力资源和社会保障部门负责对城乡居民基本医疗保险基金筹集、管理和使用情况进行监督检查，审核社会保险经办机构编制的城乡居民基本医疗保险基金预决算草案，报财政部门。

第四十二条财政部门负责城乡居民基本医疗保险基金财政专户核算。审计部门依法负责对城乡居民基本医疗保险基金收支和管理情况进行审计。

第四十三条城乡居民基本医疗保险基金的收支管理情况，应当定期报告地区社会保险基金监督委员会，并定期向社会公布，接受社会监督。

第四十四条当年城乡居民基本医疗保险基金收不抵支时，由城乡居民基本医疗保险基金历年结余基金承担，仍不足以解决时，由地区、县（区）两级政府共同解决。

第八章 附 则

第四十五条城乡居民基本医疗保险违规行为及处理办法参照自治区和地区相关规定执行。

第四十六条本办法未尽事宜按国家、自治区及地区医疗保险有关规定执行，现行规定中与本办法规定不一致的，按本办法规定执行。

第四十七条本实施办法自2017年1月1日起施行。

第四十八条本办法由地区人力资源和社会保障局负责解释。

抄送：市委办公室，地区人大工委、政协工委办公室

 哈密地区行署办公室 2016年12月23日印发