发布时间：2017年09月19日 来源：永州市人社局 浏览次数：4841
各县区（管理区）人力资源和社会保障局、财政局、民政局、卫生和计划生育委员会：
为进一步完善和规范城乡居民医保重大疾病救治制度，提高城乡居民重大疾病保障水平，推进健康扶贫工程，现就做好城乡居民医保重大疾病救治工作通知如下：
一、重大疾病救治病种范围
按照国家深化医改相关政策规定，结合我市实际，将下列24个病种（组）列入我市城乡居民医保重大疾病救治保障范围：儿童先心病（室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉狭窄、主动脉缩窄、法洛氏四联症、完全性大动脉转位、完全性肺静脉异位引流、肺动脉闭锁、右室双出口、完全性房室隔缺损）、儿童白血病（急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病）、乳腺癌、宫颈癌、终末期肾病、重性精神病（精神分裂、分裂性感情障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致的精神障碍、严重精神发育迟滞）、耐多药结核病、农村聋儿人工耳蜗植入抢救性治疗、血友病、慢性粒细胞白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、I型糖尿病、晚期血吸虫病、艾滋病机会性感染、尿道下裂、苯丙酮尿症、唇腭裂、甲状腺功能亢进。
二、重大疾病救治纳入条件
纳入城乡居民医保重大疾病救治范围应同时符合以下条件：
（一）参保人员疾病诊断、年龄及主要治疗方法等须符合本文件规定的条件。
（二）在规定的重大疾病救治定点医院治疗的。
（三）参保人员按规定治疗方法治疗所发生的当次住院医药费用或本文件规定的部分重大疾病的门特治疗费用。当次住院医药费用是指住院期间所发生的医药费用（包括特殊规定靶向药品及特殊诊疗项目）。
在同一参保年度内，重大疾病住院患者同病种同治疗临床路径或诊疗方案的限享受一次本文件规定的待遇政策，再次住院发生的医疗费用，按城乡居民医保普通待遇政策执行（放化疗、门特治疗等除外）。
（四）按本通知及相关规定进行申报审批的。
三、重大疾病救治待遇标准
（一）重大疾病救治实行定额管理。重大疾病救治病种省、市支付标准和省级医院费用定额标准详见附件1，市内三级医院费用定额标准同省级医院费用定额标准，市内三级以下医院在省级费用定额标准的基础上下调10%。有援助项目支持的重大疾病，其救治费用定额标准应先减去援助项目费用后确定（政策另有规定的除外）。重大疾病救治费用定额标准为参保人员在住院期间发生的医疗费用总额，定点医疗机构不得以任何手段将住院期间的任一医疗费用转至门诊费用由参保病人自负。
（二）重大疾病救治病种患者经审批在省级定点医疗机构住院的，其结算办法按省里的统一规定执行。
（三）重大疾病救治病种患者经审批在市内定点医疗机构住院的，其医疗费用在定额标准以内的，统筹基金按定额标准和规定比例支付，参保人员按实际发生医疗费用和规定比例支付；其医疗费用超过定额标准的，统筹基金和参保人员按定额标准和规定比例支付，超出部分由医疗机构承担。
（四）重大疾病救治统筹基金支付额度纳入城乡居民医保统筹基金最高支付限额范畴；城乡居民基本医保报销后符合大病保险条件的进入大病保险支付。
（五）在省级及市内重大疾病救治定点医院以外治疗的重大疾病救治费用，符合城乡居民医保政策规定的，按城乡居民医保普通待遇政策执行（政策另有规定的除外）。
四、申报审批流程
1、符合重大疾病救治条件的参保人员，须持身份证（户口本）、县级及以上医疗机构的诊断证明及病历资料，向所在县区城乡居民医保经办机构提出救治申请，填写《永州市城乡居民医保重大疾病救治审批转诊表》（见附件2）。县级城乡居民医保经办机构负责审批同意，并及时告知参保患者重大疾病办理（转诊）流程、补偿标准、救治定点等政策。
2、如已在省、市级救治定点医院就诊住院的危、急症重大疾病参保人员，由医疗机构通知参保人员回参保所在地县区城乡居民医保经办机构提出救治申请，填写《湖南省城乡居民医保重大疾病救治审批转诊表》（见附件2）。县级城乡居民医保经办机构负责审批同意，并及时告知参保人员重大疾病办理（转诊）流程、补偿标准、救治定点等政策。
3、未在城乡居民医保经办机构办理重大疾病救治申请及审批的参保人员，其发生的重大疾病医疗费用，符合政策规定的，按城乡居民医保普通待遇政策进行补偿。
4、城乡医疗救助办法按民政部门的有关规定执行。
五、贫困人口重大疾病专项救治。
经相关部门核实核准、符合救治条件、纳入专项救治范围的贫困人口，患有符合政策规定的4类9种疾病所发生的医疗费用，按湘人社发【2017】51号、湘卫医【2017】15号等文件的有关规定执行。
附件：
1、《永州市城乡居民医保重大疾病费用定额和支付标准》
2、《永州市城乡居民医保重大疾病救治审批转诊表》
永州市人力资源和社会保障局
永 州 市 财 政 局
永 州 市 民 政 局
永州市卫生和计划生育委员会
2017年8月7日
附件1：
永州市城乡居民医保重大疾病
费用定额标准和支付标准
重大疾病病种 | 主要治疗方法 | 省级已救治定点医院 | 省级费用定额标准 | 支付标准 | |||||||
1 | 儿童先心病 | 房间隔缺损 | 外科治疗 | 湘雅医院、湘雅二医院、湘雅三医院、省儿童医院、省人民医院、湖南中医药大学第一附属医院、南华大学附属第一医院、南华大学附属第二医院、解放军163医院、旺旺医院、湘潭市中心医院、衡阳市中心医院、郴州市第一人民医院、常德市第一人民医院、岳阳市一人民医院、邵阳市中心医院、怀化市第一人民医院、湖南中医药高等专科学校附属第一医院、株洲恺德心血管病医院等，其中，湘潭市中心医院以下单位仅限开展房缺、室缺、动脉导管未闭、肺动脉狭窄4个病种定点救治 | 外科手术治疗：体重＜10公斤：2.8万元。体重10-15公斤：2.2万元。体重＞15公斤：2.1万元；采用介入治疗费用标准为2.6万元。 |
房缺、室缺、动脉导管未闭及肺动脉狭窄由城乡居民医保支付100%；主动脉缩窄、法洛氏四联症、完全性大动脉转位及室缺合并肺动脉高压住院治疗费用城乡居民医保支付80%，民政医疗救助补助20%；完全性肺静脉异位引流、肺动脉闭锁、右室双出口、完全性房室隔缺损等其他复杂畸形的住院治疗费用省级定点医院城乡居民医保支付70%，市内医院城乡居民医保支付80%，其余个人自付。 | |||||
室间隔缺损 | 外科治疗 | 外科手术治疗：体重＜10公斤：2.8万元。体重10-15公斤：2.4万元。体重＞15公斤：2.3万元。以室间隔缺损、房间隔缺损为主要诊断的复合畸形手术费用加收0.5万元；采用介入治疗费用标准为3.0万元；室缺合并肺动脉高压（中度以上，MPAP≥40mmhg）的费用标准为4.5万元。 | |||||||||
动脉导管未闭 | 外科手术治疗 | 1万元 | |||||||||
介入治疗 | 2.2万元 | ||||||||||
1 | 儿童先心病 | 肺动脉狭窄 | 外科手术治疗 | 3.2万元（仅限肺动脉瓣狭窄的2万元） | |||||||
介入治疗 | 2.2万元 | ||||||||||
主动脉缩窄 | 外科手术治疗 | 4万元（仅限主动脉瓣狭窄的2.7万元） | |||||||||
法洛氏四联症 | 外科姑息手术 治疗 | 3万元 | |||||||||
外科根治性手术治疗 | 体重＜10公斤：5万元。 体重10-15公斤：4.5万元。 体重＞15公斤：4万元。 | ||||||||||
完全性大动脉转位 | 外科手术治疗 | 6万元；其他复杂畸形（含完全性肺静脉异位引流、肺动脉闭锁、右室双出口、完全性房室隔缺损）比照完全性大动脉转位费用定额标准执行 | |||||||||
2 | 儿童白血病 | 急性淋巴细胞白血病 | 造血干细胞移植 | 湘雅医院、湘雅二医院、省儿童医院、省人民医院、南华大学附属第一医院 | - | 一次性定额补助15万元，其中城乡居民医保支付80%，民政医疗救助20%。不纳入城乡居民医保年度最高封顶线范畴。 | |||||
2 | 儿童白血病 | 急性淋巴细胞白血病 | 规范化住院治疗 | 第一年诱导缓解和巩固强化阶段住院治疗费用标准为8万元（含住院期间贫血、出血治疗费用，不含严重感染治疗费用）。第二年、第三年维持治疗阶段门诊费用标准为1.5万元。 | 第一年诱导缓解和巩固强化阶段住院治疗费用省级医院城乡居民医保基金支付70%，民政医疗救助补助20%，个人自付10%；市内医院城乡居民医保补助80%。第二年、第三年维持治疗段门诊费用省级医院城乡居民医保支付70%，市内医院城乡居民医保支付80%，其余个人自付。住院期间严重感染住院治疗费用按普通疾病政策执行。 | ||||||
3 | 终末期肾病 | 血液透析 | 各省级新农合定点医院 | 按现有门特政策执行。 | |||||||
腹膜透析 | 按现有门特政策执行。 | ||||||||||
4 | 乳腺癌 | 手术治疗 | 各省级新农合定点综合及专科医院 | 2.1万元 | 省级医院城乡居民医保支付70%，市内医院城乡居民医保支付80% | ||||||
常规放疗+化疗 | 1.2万元/疗程 | ||||||||||
常规放疗 | 0.8万元/疗程 | ||||||||||
常规化疗 | 0.65万元/疗程 | ||||||||||
5 | 宫颈癌 | 手术治疗 | 2.5万元 | ||||||||
腔镜治疗 | 3.0万元 | ||||||||||
常规放疗+化疗 | 1.2万元/疗程 | ||||||||||
常规放疗 | 0.8万元/疗程 | ||||||||||
常规化疗 | 0.65万元/疗程 | ||||||||||
6 | 耐多药结核病 | 规范化住院治疗 | 省结核病防治所（省胸科医院）、长沙市中心医院 | 2.5万元 | 省级医院城乡居民医保支付70%，市内医院城乡居民医保支付80%。 | ||||||
门诊治疗 | - | 门特限额1500元/月。 | |||||||||
7 | 重性精神病 | 规范化住院治疗 | 各省级新农合定点综合医院 | 1万元 | 省级医院城乡居民医保支付70%，市内医院城乡居民医保支付80%。 | ||||||
门诊规范化治疗 | - | 门特限额500元/月。 | |||||||||
8 | 农村聋儿人工耳蜗植入抢救性治疗（限0-6岁） | 人工耳蜗植入抢救性治疗 | 湘雅医院、湘雅二医院、湘雅三医院、省人民医院、省儿童医院 | 11.5万元 | 限额支付6.75万元 | ||||||
9 | 急性心肌梗塞 | 手术介入治疗 | 6.0万元/年（进口） | 省级医院城乡居民医保支付70%，市内医院城乡居民医保支付80%。 | |||||||
3.5万元/年（国产） | 国产80% | ||||||||||
二代酪氨酸激酶抑制剂治疗 | 8.0万元/12个月或15个月（进口） | 省级医院城乡居民医保支付70%，市内医院城乡居民医保支付80%。 | |||||||||
4.5万元/年（国产） | 国产80% | ||||||||||
11 | 肺癌 | 原发性肺癌 | 开放性手术治疗 | 4.0万元 | 开放性手术按80%报销，其他治疗方法省级医院按70%报销，市内医院按80%报销。腔镜手术失败后需用开放性手术治疗的，其住院费用超出腔镜手术定额的部分费用城乡居民医保按50%报销，其余患者自付。 | ||||||
腔镜手术治疗 | 5.0万元 | ||||||||||
常规放疗+化疗 | 1.2万元/疗程 | ||||||||||
常规放疗 | 0.8万元/疗程 | ||||||||||
常规化疗 | 0.65万元/疗程 | ||||||||||
13 | 胃癌 | 开放性手术治疗 | 3.7万元 | 开放性手术按80%报销，其他治疗方法省级医院按70%报销，市内医院按80%报销。。腔镜手术失败后需用开放性手术治疗的，其住院费用超出腔镜手术定额的部分费用城乡居民医保按50%报销，其余患者自付。 | |||||||
腔镜手术治疗 | 5万元 | ||||||||||
常规放疗+化疗 | 1.2万元/疗程 | ||||||||||
常规放疗 | 0.8万元/疗程 | ||||||||||
常规化疗 | 0.65万元/疗程 | ||||||||||
15 | 直肠癌 | 开放性手术治疗 | 5.0万元 | 省级医院城乡居民医保支付70%，市内医院城乡居民医保支付80%。 | |||||||
颈动脉介入治疗 | 7.0万元 | ||||||||||
颈动脉内膜剥脱术 | 3.5万元 | ||||||||||
17 | 血友病 | 替代治疗（凝血因子Ⅷ、Ⅸ治疗） | 按现有门特政策执行。 | ||||||||
18 | I型糖尿病 | 规范化住院治疗 | 按现有门特政策执行。 | ||||||||
19 | 晚期血吸虫病 | 普通腹水型规范化住院治疗 | 湖南省晚期血吸虫病患者治疗救助技术方案（湘卫血防发〔2009〕1号）规定的定点医疗机构 | - | 城乡居民医保定额支付800元（财政补偿3000元） | ||||||
顽固腹水型规范化住院治疗 | 7200元 | 城乡居民医保定额支付1000元（财政补偿6000元） | |||||||||
上消化道出血型，巨脾型（非手术治疗） | 8500元 | 城乡居民医保定额支付2000元（财政补偿6000元） | |||||||||
上消化道出血型，巨脾型（手术治疗） | 13900元 | 城乡居民医保定额支付5000元（财政补助6500元） | |||||||||
20 | 艾滋病机会感染 | 艾滋病合并新型隐球菌脑膜炎 | 规范化住院治疗 | - | 省级医院城乡居民医保支付70%，市内医院城乡居民医保支付80%，限额支付1.2万元。 | ||||||
艾滋病合并细菌性肺炎 | |||||||||||
艾滋病合并马尼菲青霉 菌病 | |||||||||||
艾滋病合并巨细胞病毒视网膜炎 | |||||||||||
艾滋病合并活动性结核病 | |||||||||||
艾滋病合并肺孢子菌肺炎 | |||||||||||
21 | 尿道下裂 | 外科手术住院治疗 | 省级医院城乡居民医保支付70%，市内医院城乡居民医保支付80%，限额支付1.0万元 | ||||||||
22 | 苯丙酮尿症 （PKU限0-14岁） | PKU限门诊检查费用及治疗用低苯丙氨酸食品费用；BH4D限门诊检查费用、专用药品费用、所需特殊奶粉费用 | 住院按普通疾病政策，门特限额300元/月。 | ||||||||
永州市城乡居民医保重大疾病救治审批转诊表
姓名 | 出生年月 | 照片 | ||||
联系电话 | ||||||
身份证号 | ||||||
初步诊断 |
（公章） 年 月 日 | |||||
医院转诊意见 |
（公章） 年 月 日 | |||||
县级民政部门审批意见（仅限小儿先心病、白血病） |
（可附页） 注：1份，分别由城乡居民医保经办机构、转诊医院、定点救治医院和患者本人留存。 2<span yes";="" mso-hansi-font-family:="" "times="" new="" roman";="" mso-bidi-font-family:="" mso-font-kerning:="" 1.0000pt;="" mso-ascii-font-family:="" roman";"="" style="padding: 0px;outline: none;list-style: none;border: 0px;font-family: 宋体;color: rgb(0, 0, 0);font-size: 16px">、申请人需提交以下补充材料：身份证（户口本）复印件。 | |||||
