自治州直属各县市人民政府，自治州人民政府各部门、各直属机构，都拉塔口岸管委会：

　　《伊犁州直城镇居民大病保险工作实施方案（暂行）》已经自治州第十三届人民政府第34次常务会议审议通过，现印发你们，请认真贯彻执行。

 2015年11月25日

伊犁州直城镇居民大病保险工作实施方案（暂行）

　　根据国务院办公厅《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）和自治区人民政府办公厅《关于印发自治区开展城乡居民大病保险工作的实施方案（试行）》（新政办发〔2013〕76号）精神，为进一步完善州直城镇居民基本医疗保险制度，建立多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，结合州直实际，制定本方案。

　　一、工作目标

　　城镇居民大病保险是在城镇居民基本医疗保险的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的制度安排，逐步建立起符合群众需要的城镇居民大病保险统筹长效运行机制，体现互助共济，促进社会公平，减轻人民群众大病医疗费用负担，解决因病致贫、因病返贫的突出问题。

　　二、基本原则

　　（一）以人为本，统筹安排。把维护群众健康权益放在首位，切实解决群众因病致贫、因病返贫的突出问题。充分发挥居民基本医疗保险、大病保险等协同互补作用，加强制度衔接，形成合力。

　　（二）政府主导，专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理，并加强监管指导。利用商业保险机构的专业优势，支持商业保险机构承办大病保险，发挥市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

　　（三）责任共担，持续发展。大病保险要与州直经济社会发展、医疗消费水平及承受能力相适应。强化社会共济的意识和作用，形成政府、个人和保险机构共同分担大病风险的机制。强化当年收支平衡的原则，合理测算、稳妥起步、规范运作，保障资金安全，实现可持续发展。

　　（四）因地制宜，机制创新。在国家和自治区确定的原则指导下，结合州直实际，完善大病保险承办准入、退出和监管机制，完善支付制度，引导合理诊疗，建立大病保险长期稳健运行的长效机制。

　　三、筹资机制

　　（一）筹资标准。各县市原有的城镇居民基本医疗保险筹资数额仍按照原模式运行。城镇居民基本医疗保险个人缴费仍按照成年人180元，未成年人（含大学生）30元。从城镇居民基本医疗保险统筹基金中提取10%作为大病保险资金。根据“保本微利”原则，大病保险资金结余50万元以上部分结转为下一年度居民大病保险基金，结余50万元及以下划归商业保险公司作为保险公司服务费。若居民大病保险资金出现亏损，由城镇居民大病保险基金和商业保险机构各承担50%。每年度可以根据大病保险实际运行情况调整从城镇居民基本医疗保险统筹基金中的提取比例。

　　（二）资金来源。从城镇居民基本医疗保险统筹基金或本年度结余资金中划拨大病医疗保险资金。

　　（三）统筹层次和范围。大病保险以州直为统筹单位。在州直范围内统一资金管理、筹资标准、待遇水平和保险公司。

　　四、保障内容

　　（一）保障对象。大病保险保障对象为城镇居民医疗保险的所有参保人员。

　　（二）保障范围。大病保险是对城镇居民基本医疗保险（含意外伤害）报销后需个人负担的符合城镇基本医疗保险《药品目录》《诊疗项目目录》《服务设施目录》（以下简称“三个目录”）的住院和特殊慢性病门诊医疗费用给予保障。

　　（三）保障水平。大病保险设定起付标准和支付比例：

　　1.起付标准：以城镇居民基本医疗保险最高支付限额为大病保险起付标准，发生的医疗费用年度内累加计算。城镇居民基本医疗保险最高支付限额调整后，大病保险起付标准随之自动调整。

　　2.支付比例：发生的大病医疗费在起付标准以上部分由大病保险资金按比例支付，支付比例如下：

　　3万元（含3万元）—10万元部分，支付比例为65%；

　　10万元(含10万元)—20万元部分，支付比例为75%；

　　20万元以上部分，支付比例为85%。

　　发生意外伤害的医疗费用绝对免赔额为2000元，报销按照居民大病保险支付比例执行。参加居民基本医疗保险并持特殊慢性病门诊治疗卡在定点医疗机构发生的门诊医疗费用与住院医疗费在大病保险年度内累加计算。

　　（四）有下列情形之一的，参保人员发生的医疗费用大病保险资金不予支付：

　　1.三个目录以外的医疗费用；

　　2.未在定点医疗机构就医发生的医疗费用；

　　3.因打架、斗殴、酗酒、自杀自残、吸毒、犯罪及医疗事故、除学生在校期间以外的意外伤害等他方承担医疗赔偿责任所致的医疗费用；

　　4.赴港、澳、台和出国发生的医疗费用。

　　5.交通费、陪护费、食宿费等其他非医疗费用。

　　五、监督管理

　　（一）加强对商业保险机构承办大病保险的监管。规范大病保险基金的管理，商业保险机构承办大病保险获得的保费实行单独核算，确保资金安全。加强与城镇居民社保经办机构的服务衔接，提供“一站式”即时结算服务，确保群众方便、及时的享受大病保险待遇。通过日常抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行监督检查，督促居民大病保险承办机构按合同要求提高服务质量和水平，维护参保人员信息安全，防止信息外泄和滥用，对违法违约行为及时进行处理。人力资源和社会保障部门要通过日常抽查，督促商业保险机构按合同要求提高服务质量和水平，及时处理违法违约行为；财政部门对利用基本医疗保险基金向商业保险机构购买大病保险明确相应的财务列支和会计核算办法，加强基金管理；审计部门按规定进行严格审计。

　　（二）强化对医疗机构和医疗费用的管控。各相关部门和机构要通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。卫生部门要加强对医疗机构、医疗服务行为和质量的监管。商业保险机构要充分发挥医疗保险机制作用，与人力资源和社会保障、卫生部门密切配合，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。

　　（三）建立信息公开、社会多方参与的监管制度。社保经办机构要将与保险机构签订合同的情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。

　　六、工作要求

　　开展大病保险涉及多个部门，并与城镇居民基本医疗保险制度相衔接，人力资源和社会保障、卫生、发展改革、财政、民政等部门要协调推进，按职责分工抓好落实，细化配套措施，形成合力。要注意总结经验，及时研究解决发现的问题，在实践中不断完善政策。