阜阳市农村贫困人口综合医疗保障制度实施方案

为贯彻落实《安徽省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》（皖政〔2016〕68号）、《阜阳市人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》（阜政发〔2016〕49号），建立基本医保、大病保险、医疗救助和政府兜底保障相互衔接的贫困人口综合医疗保障体系，落实“三保障一兜底”政策措施，有效解决“因病致贫、因病返贫”问题，特制定本实施方案。

一、保障对象

保障对象为扶贫部门确认的农村建档立卡贫困人口（以下简称贫困人口）,与扶贫对象退出机制相衔接，实行动态管理。保障对象享受保障待遇时间与基本医保保障年度一致。

二、保障政策

（一）资助参保

贫困人口参加基本医保个人缴费部分，自2017年起由财政给予全额补贴，通过城乡医疗救助基金全额代缴。县级民政部门会同财政、扶贫部门落实。

（二）基本医保

1.门诊补偿

（1）普通门诊。贫困人口在县域内医疗机构门诊就诊,免起付线，在年度限额内实际补偿比提高至70%（不含一般诊疗费）。各县(市、区)对普通门诊补偿进行限额。超过部分不纳入报销，也不纳入兜底范围。

（2）常见慢性病门诊。贫困人口在县域内医疗机构门诊就诊（若基本医保未开展县级门诊报销的，也可针对贫困人口开放）免起付线，在年度限额内按病种实际补偿比提高至75%。原则上慢性病药品为基本医保（新农合）目录内用药，特殊疾病可例外。

（3）特殊慢性病门诊。贫困人口在省内医疗机构门诊就诊（在省外医疗机构治疗的不纳入报销）免起付线，参照就诊医疗机构住院补偿政策执行。原基本医保（新农合）个别病种较高补偿待遇政策继续执行。

 在系统中找出特殊慢性病的名称和代码，并进行标示（可以是一个疾病多个代码）。

2.住院补偿

（1）起付线。贫困人口在县域内乡镇卫生院及县级医疗机构、市级医疗机构、省级医疗机构住院，起付线分别降至100元、300元、500元、1000元；符合基本医保（新农合）免起付线人群继续免起付线；年度内特殊慢性病患者在同一医疗机构多次住院的只计一次起付线。各县（市、区）的其他医疗机构参照同级医院政策制订执行起付线。   

（2）补偿比例。贫困人口在乡镇卫生院、县级医疗机构、市级医疗机构、省级医疗机构住院治疗的合规医药费用分别按照80%、70%、65%和60%比例进行保底补偿。特殊慢性病住院治疗以及按照要求逐级转诊的，保底补偿比例分别提高5个百分点。省外住院治疗的贫困人口参照普通人口政策报销，但不纳入政府兜底，不合规费用不纳入报销和保底范围。

（3）封顶线。住院（含特殊慢性病门诊）补偿年度累计封顶线不低于20万元。大病保险及目录内重大疾病按病种付费补偿不列入年度封顶线计算基数。

3.重大疾病按病种付费

贫困人口患目录内重大疾病，在市级、省级医疗机构住院治疗实行按病种付费，补偿比提高到70%。按照要求实行逐级转诊的，补偿比再提高5个百分点。省级医疗机构按病种付费定点医院、定点病种、费用定额、特殊病例、结算流程等规定与基本医保（新农合）保持一致。市级医疗机构按病种付费另下文定，县级按病种付费由各县（市、区）卫计委另下文。鼓励县级医疗机构收治重大疾病并按病种付费。

（三）大病保险

省内住院大病保险起付线降至0.5万元，各段补偿比例在原有基础上分别提高10个百分点。起付线至5万元、5万元至10万元、10万元至20万元、20万元以上各段合规费用补偿比例分别为60%、70%、80%、90%。大病保险制度的其他规定继续执行。

省外住院费用参照普通人群大病保险规定执行，但不纳入政府兜底。

（四）医疗救助

贫困人口医疗救助水平按年度住院合规医药总费用(含特殊慢性病门诊)的10%给予补助。补助金额不得超过经基本医保、大病保险补偿后剩余的合规费用。无论在省内医疗机构还是省外医疗机构住院（含特殊慢性病门诊）治疗费用，都享受医疗救助的10%补助。医疗救助在基本医保和大病保险补偿之后进行结算。基本医保、大病保险、医疗救助补偿合计不得超过该患者花费总医药费用。不合规费用不给予医疗救助。

（五）政府兜底

贫困人口在省内医疗机构发生的限额内门诊费用、住院（含特殊慢性病门诊）合规费用纳入政府兜底保障范围。按照基本医保、大病保险、医疗救助政策补偿后，贫困人口在省内县域内、市级、省级医疗机构就诊的，个人年度自付封顶额分别为0.3万元、0.5万元和1.0万元，年度内个人自付合规费用累计超过个人自付封顶额时，超过部分的合规费用由政府兜底保障。个人自付封顶额按照贫困人口年度内就诊最高级别医疗机构确定（1万元）。省外医疗机构费用及不合规费用不纳入兜底范围。患者到县域外（医保统筹区域）其他县域内医疗机构治疗的，可参照市级自付封顶线（0.5万元）。计算实际自付额时应将起付线计算在内。

（六）其他规定

慢性病及重大疾病范围按照《阜阳市农村贫困人口慢性病及重大疾病保障指导目录》执行。享受综合医疗保障政策的贫困人口就医转诊，应执行《阜阳市农村贫困人口分级诊疗办法》的规定。

本实施方案未涉及内容继续执行普通人口基本医保及大病保险相关政策。纳入基本医保保障范围的住院及特殊慢性病门诊（本方案已有规定的除外），全部纳入大病保险、医疗救助及政府兜底保障范围。

因贫困人口及其家属个人行为导致的过度医疗而发生的医药费用由患者自付；因医疗机构不合理检查、施治、用药等导致的过度医疗而发生的医药费用，由医疗机构承担；以上费用均不纳入综合医疗保障范围。

贫困患者年度内各项医疗保障的补偿金额（含各地另增的医疗保障项目），累计不得超过其年度内医药总费用（包括限额内门诊和住院费用）。

 三、资金管理

（一）资金来源

基本医保、大病保险、医疗救助、政府兜底保障资金分别来源于城乡居民基本医保基金、城乡居民大病保险基金、城乡医疗救助基金以及健康脱贫医疗专项补助资金。鼓励有条件的地区探索运用商业保险工具支持健康脱贫工程。

（二）资金结算

1.贫困人口医药费用“一站式”结算。

贫困人口出院时，联网定点医疗机构发生的合规医药费用通过综合医保“一站式”结算信息系统，即时结算基本医保、大病保险、医疗救助、政府兜底以及个人自付费用。贫困人口只需交纳个人自付费用，基本医保、大病保险、医疗救助及政府兜底资金由医疗机构垫付。

贫困人口在非联网定点医疗机构就诊合规医药费用，回参保地的医保管理经办机构通过“一站式”结算信息系统结算。个人只需承担自付费用，其他费用由医保管理经办机构垫付。

2.机构垫付医保费用定期结算。

医疗机构每月末将垫付的费用及相关票据分类汇总后，连同汇款账号信息统一送达至各地医保管理经办机构。医保管理经办机构通知当地大病保险承办机构及民政部门取回医疗机构以及本机构垫付款的相关票据。各部门应在10个工作日内完成审核，在完成审核后5个工作日内向医疗机构或医保管理经办机构支付垫付款。发票、出院小结、结算单等原始票据由各医保管理经办机构保存，大病保险承办单位及民政部门以机构每月垫付资金汇总表及结算单复印件为结算依据。

四、有关要求

（一）高度重视。各地、各部门要建立健全政府领导、部门协调、社会参与的工作机制，明确各部门职责，尽快制定细化实施方案，确保贫困人口综合医疗保障按要求规范实施。

（二）加强宣传。各地、各部门要广泛宣传贫困人口综合医疗保障方案，准确解读综合医疗保障相关政策，提高群众知晓率。引导贫困人口科学合理就医，及时公开贫困人口综合医疗保障实施情况，接受社会监督。

（三）加强管理。各部门、各医保基金管理经办机构要加强对贫困人口医药费用的审核与监管。各定点医疗机构应根据执业范围以及自身医疗服务能力，引导贫困人口合理就医，进行合理施治，严控不合理检查检验、药品、耗材等费用。

本实施方案自2016年10月26日起执行。

附件：阜阳市农村建档立卡贫困人口健康脱贫政策实施框架图 

阜阳市农村贫困人口综合医疗保障一站式结算信息系统建设方案

根据《安徽省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》（皖政〔2016〕68号）、《阜阳市人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》（阜政发〔2016〕49号）要求，结合我市基本医保、大病保险及医疗救助等信息系统建设现状，为加强我市农村建档立卡贫困人口（以下简称贫困人口）身份识别系统和“一站式”结算信息系统建设，制定如下建设方案。

一、建设目标

以各级基本医保信息系统为基础，利用现有VPN专用网络和现代信息技术，通过拓展建设或升级完善贫困人口属性管理功能、综合医保核心算法、转诊管理功能、各系统交互接口等手段，实现贫困人口身份识别和动态管理，实现综合医保“一站式”结算，实现综合医保数据的省、市级管理应用。

二、系统架构

依托现有的基本医保信息系统，在共享物理数据库基础上，增加贫困人口身份识别功能，拓展综合医保核心算法。各县市区级基本医保信息系统通过各医疗机构HIS交互的数据进行贫困人口身份属性识别和综合医保补偿金额计算，各医疗机构HIS系统在线实时接受计算结果并打印结算单，实现患者医药费用“一站式”结算。各医疗机构HIS系统定期向县级基本医保信息系统交互回补资金申请，基本医保信息系统同步向大病保险及医疗救助等信息系统交互回补资金申请及具体结算信息。县级基本医保信息系统实时向省级基本医保信息系统交互数据，市级新农合办待信息数据交互完毕从省级基本医保信息系统抓取数据。

三、建设内容

（一）升级完善信息系统数据交互规范

1.升级基本医保信息系统与HIS系统数据交互规范。在现有医疗机构HIS系统与县级基本医保信息系统互联互通的接口规范基础之上，扩展贫困人口“一站式”即时结算接口规范，实现患者个人属性、各医疗保障（基本医保、大病保险、医疗救助、政府兜底）及个人自付金额的交互。

2.制定基本医保信息系统与其他信息系统数据交互规范。制定基本医保信息系统与大病保险、医疗救助等不同信息系统的互联互通接口规范，共享贫困人口的就医补偿信息。

3.升级省县基本医保两级信息系统数据交互规范。升级现有基本医保省、县两级系统互联互通接口规范，实现各县级基本医保信息系统中贫困人口的参保信息和就医补偿信息实时交互至省级基本医保信息系统，以实现全省贫困人口综合医保数据集中管理。

4.调整综合医保补偿结算单格式。在现有基本医保补偿结算单格式基础上，增加是否贫困人口属性、大病保险补偿额、医疗救助额以及政府兜底额等参数，满足综合医保补偿结算需要。

（二）完善基本医保省级系统功能

1.升级省县信息系统间数据交互机制。通过升级的基本医保省县两级系统互联接口，增加贫困人口属性和综合医保信息数据交互参数；升级数据库结构脚本，调整省县两级系统前置机数据库结构；重置数据交互中间件功能配置等手段，满足贫困人口综合医保数据省级集中管理需要。

2.升级省级系统交互数据清洗和生成机制。对交互到基本医保省级系统的贫困人口相关数据清洗入库，识别贫困人口属性及就医补偿数据；调整数据生成脚本，完善贫困人口二级表数据的生成机制。

3.拓展信息查询和分析功能。以贫困人口属性为基础，满足按照年度、地区、医疗机构、资金来源等不同纬度分析需要，开发贫困人口参合、个人缴费、综合医保等信息的查询、统计、分析。

4.完善医疗服务行为监管功能。针对贫困人口，按照医疗机构、疾病类别、区域来源、转诊构成、人次变化、次均费用、手术构成、“三素一汤”变化、“三费”变化等指标进行统计分析，完善医疗服务行为的监管功能。

5.开发综合保障统计报表。新增针对贫困人口享受基本医保、大病保险、医疗救助、政府兜底通用系列报表，并定期产出。监测各地综合医保实际效果与政策的硬性指标间差异，提示和预警贫困人口综合医疗保障政策的落实情况。

（三）升级基本医保县级信息系统功能

1.开发身份识别和动态管理功能。以扶贫部门提供的数据为依据，对参合人员信息库中的贫困人口进行属性标识，精准识别；同时实现与脱贫出列相衔接，实现动态管理与维护。

2.开发综合医保政策管理维护功能。开发基本医保、大病保险、医疗救助、政府兜底及个人年度自付封顶线的政策配置维护功能。包括基本医保的补偿类型、病种选择、医疗机构起付线、补偿比例、年度封顶线；大病保险的起付线和分段补偿比例；医疗救助补偿比例等政策维护功能。

3.开发综合医保“一站式”结算算法。通过升级基本医保核心算法，或重新开发综合医保“一站式”核心算法，实现贫困人口出院结算时或患者带票据到医保管理经办机构结算时，系统根据已经配置好的政策自动计算出基本医保补偿额、大病保险补偿额、医疗救助额、政府兜底额和个人自付额等信息，支持系统自动打印结算单。

4.完善数据交互与共享机制。根据全省统一的接口规范和标准，开发基本医保与大病保险、医疗救助等相关信息系统的接口，实现贫困人口综合医保结算信息定期交互到相关信息系统，以便大病保险系统和医疗救助系统的数据管理应用。

5.开发综合医保统计分析报表。针对贫困人口的参保信息、筹资缴费、补偿结算信息进行相关的统计分析，产出不同区域、不同医疗机构、不同时间段贫困人口结构、就医流向、各医疗保障资金结构、门诊和住院结构、疾病构成等分析报表。

四、相关要求

（一）遵循统一规范。顶层设计与统一规范是信息系统互联互通的前提和基本要求，各地各部门要严格按照规范和技术要求，升级基本医保信息系统、升级医疗救助信息系统、升级商保机构大病保险信息系统、升级医疗机构HIS系统接口、调整综合医保结算单格式等工作,实现基本医保、大病保险、医疗救助、医疗机构信息系统互通共享，确保全省贫困人口同步实现综合医保“一站式”结算。

（二）落实责任分工。各地各部门要及时做好相关信息系统建设的预算申报、招标采购、规范建设、系统联调、试点推进、运转维护等工作。基本医保主管部门要及时组织基金管理经办机构做好贫困人口“一站式”结算信息系统开发、建设、联网试点和应用维护等工作。财政部门负责从预算资金和统筹的各类脱贫专项资金安排同级相关信息系统软硬件升级改造资金，协助做好招标采购或合同签订工作。民政和保监部门要积极协调各方，做好与贫困人口“一站式”结算系统的升级改造和对接工作。各定点医疗机构要积极主动升级与基本医保信息系统接口，尽快开通“一站式”结算。

（三）注重信息安全。各地各部门要高度重视信息安全和隐私保护工作，严格按照国家信息安全制度要求，重视制度建设，完善操作规程和技术规范，确保信息安全。

阜阳市农村贫困人口慢性病及重大疾病保障指导目录

  根据《安徽省人民政府关于健康脱贫工程的实施意见》（皖政〔2016〕68号）及《中共阜阳市委阜阳市人民政府关于坚决打赢脱贫攻坚战的决定》（阜发〔2016〕2号）要求，制定我市《阜阳市建档立卡贫困人口慢性病及重大疾病保障指导目录》。

一、慢性病目录

常见慢性病40组，特殊慢性病15组。各地可结合当地疾病发生情况及基金承受能力等因素适当增加慢性病病种。

（一）常见慢性病指导目录：1.高血压（Ⅱ、III级）2.肾病综合征3.心脏病并发心功能不全  4.冠心病  5.心肌梗塞 6.脑出血及脑梗塞恢复期  7.慢性阻塞性肺气肿及肺心病  8.慢性溃疡性结肠炎  9.慢性活动性肝炎10.慢性肾炎 11.糖尿病 12.甲状腺功能亢进 13.甲状腺功能减退 14.癫痫 15.帕金森氏病 16.风湿 （类风湿）性关节炎 17.重症肌无力 18.系统性红斑狼疮19.结核病20.免疫性血小板减少性紫癜  21.硬皮病22.银屑病23.白癜风24.艾滋病机会性感染  25.白塞氏病26.强直性脊柱炎27.肌萎缩28.慢性支气管哮喘29.脑瘫 （小于7岁）30.精神障碍（非重性）31.结缔组织病32.腰椎间盘突出33.慢性盆腔炎及附件炎34.慢性萎缩性胃炎35.股骨头坏死 36.骨与关节结核37.慢性大脑动脉供血不足38.严重阿尔茨海默病 39.丹毒40.痛风

（二）特殊慢性病指导目录：1.再生障碍性贫血 2.白血病3.血友病 4.重性精神病5.恶性肿瘤放化疗6.慢性肾功能不全透析治疗7.器官移植抗排治疗8.心脏换瓣膜术后9.血管支架植入术后等10.肝硬化（失代偿期）11.肝豆状核变性12.系统性红斑狼疮13.淋巴瘤骨髓瘤14.骨髓增生异常综合征15.透明肺

 二、重大疾病病种目录：1.儿童先天性心脏病2.儿童白血病3.耐多药肺结核4.血友病5.慢性粒细胞白血病6.唇腭裂7.肺癌8.食道癌9.胃癌10.结肠癌11.直肠癌12.妇女乳腺癌13.宫颈癌14.重性精神疾病15.急性心肌梗塞16.艾滋病机会性感染17.Ⅰ型糖尿病18.甲状腺功能亢进19.脑梗死（重症急性期）20.急性早幼粒白血病（＞14岁）21.双侧感音神经性耳聋（≤14岁）22.心脏瓣膜病变23.冠心病24.冠心病合并心脏瓣膜病变25.升主动脉瘤26.腰椎滑脱症27.青少年脊柱侧凸（≤18岁）28.椎管内肿瘤（神经纤维瘤.脊膜瘤）29.病窦或二度Ⅱ型/三度房室传导阻滞30.颅内动脉瘤31.骨肉瘤（≤25岁）32.发育性髋关节脱位（2-8岁）33.退变性脊柱侧弯34.苯丙酮尿症（＜18岁）35.四氢生物蝶呤缺乏症（＜18岁）36.急性髓细胞白血病37.主动脉夹层动脉瘤。

附表：贫困人口重大疾病按病种付费病种打包范围 

附表：                     贫困人口重大疾病按病种付费病种打包范围