各县市区卫生计生局、扶贫办、人社局、民政局，中国人寿保险分支机构：

为贯彻落实《国家卫生计生委办公厅关于印发农村贫困患者县域内先诊疗后付费工作方案的通知》(国卫办医函〔2017〕186号)、民政部等六部门《关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知》（民发〔2017〕12号）及《省卫计委省扶贫办省人社厅省民政厅省保监局关于开展医疗保障“一站式”即时结算服务工作的通知》（陕卫规划发〔2017〕72号）要求，结合我市实际，现就加快推进全市医疗保障“一站式”即时结算服务（以下简称“一站式”服务）工作有关要求通知如下：

 一、目标任务

通过实施基本医保经办机构、大病保险承办机构和民政医疗救助机构信息系统的无缝对接，进一步优化流程，简化相关手续，建立“一站式”即时结算服务工作机制。对贫困人口实行“先诊疗、后付费”结算服务模式。

二、工作要求

2017 年 6 月 10 日前在全市范围内基本医保协议医疗机构和各县市区政务大厅设置 “一站式”服务窗口，由基本医保经办机构、大病保险承办机构、民政医疗救助经办机构提供结算服务。6 月20日前，卫生计生、民政部门和人寿保险公司各自负责完善信息系统，由卫生计生部门牵头，实现基本医保系统、医疗救助系统和大病保险系统的互联互通，形成基本医保、大病保险、医疗救助等保障措施的“一站式”服务。

  三、服务对象

全市参加城乡居民医保人口。

 四、服务内容

（一）“一站式”服务是指按照“保险在先、救助在后”的原则，参保（合）患者在市域内住院时,完成基本医保报销后,符合城乡居民大病保险、民政医疗救助标准的，各类医保政策顺次衔接、同步结算。2016年市级7所市级新农合协议医疗机构已经开设“一站式”服务窗口的，暂保留原来结算模式。

（二）贫困人口在市域内协议医疗机构就诊，免交住院押金，县域内实行“先诊疗、后付费”，出院时只需结清个人应承担的费用。县域外非直通车住院患者出院后携带相关资料到县政务大厅（或经办机构） 按规定报销（救助）。

五、结算流程

（一）身份识别。患者办理入院手续时，需持本人身份证、居民健康卡、健康扶贫工作手册等有效证明资料进行身份认定，办理住院手续。各县市区新农合系统标注的贫困人口信息必须与扶贫和民政部门提供的贫困人口数据信息保持一致，确保按系统标注信息识别贫困人员身份。

（二）结算程序。患者在市域内各级协议医疗机构住院治疗结束后，在“一站式”服务窗口进行即时结算，符合各类医疗保障报销条件的报销结算单上同时体现基本医保、大病保险、补充医疗保险、民政医疗救助报销费用金额。市域外住院患者在非直通车医院出院后携带相关资料到县政务大厅（或经办机构） 按规定报销（救助）。结算顺序原则上按先基本医保政策结算，符合大病保险报销政策的再进行大病报销结算，可纳入民政医疗救助范围的，最后进行医疗救助结算。市域内患者出院时只缴纳个人自付部分，其余由协议医院垫付，协议医疗机构按照资金拨付规定定期分别向基本医保经办部门、大病保险承办机构、民政部门等申请结算。

（三）资金拨付。基本医保、大病保险、民政医疗救助补偿资金全部由就诊医院先行垫付。6月10日前基本医保经办机构、大病保险承办机构、民政部门与医疗机构完成资金垫付协议的签署。各级协议医疗机构应于每月25日前报送当月需要审核资料，各县市区基本医保经办机构、民政部门和保险公司必须按协议规定的时间内，及时、足额拨付就诊医院垫付的补偿资金。

（四）协议医疗机构责任。全市各级协议医疗级机构要密切配合，落实办公场地、相关标识等工作，要按照保证质量、方便患者、管理规范的要求，严格按照相关诊疗规范和临床路径，严格控制医疗费用，贫困人口在乡镇医疗机构住院医疗费用必须全部为合规费用，县级和省市协议医疗机构非合规费用限定在5%、8%以内，超出部分由就诊协议医院负担。

六、保障措施

（一）明确职责，落实责任。各部门要将此项工作列入重要议事日程，结合健康扶贫工作要求，建立“一站式”服务推进工作小组。市卫计局负责组织协调市级各部门做好市级层面“一站式”工作的落实，各县市区卫计局负责县域内“一站式”服务工作的综合协调和组织实施；市、县扶贫办负责监督“一站式”执行情况，精准审核认定农村建档立卡贫困人口，提供基础数据；市、县民政部门负责提供农村低保对象和农村特困人员基础数据，做好医疗救助信息系统与基本医保信息系统对接工作；中国人寿保险公司负责做好大病信息系统对接，积极配合各级协议医疗机构和各县市区“一站式”窗口的搭建，及时拨付保险报销资金，确保全面推进我市“一站式”工作的落实。

（二）完善机制，加强协作。建立健全卫生计生、人社、扶贫、民政、保险公司等部门管理协调、信息共享与业务协作机制，在政策制定、资金支付、管理服务等方面做好衔接。强化基本医疗保险、大病保险、民政医疗救助等制度间的联动互补，形成保障合力，切实减轻农村贫困人口医疗费用负担。

（三）广泛宣传，营造氛围。各有关部门要广泛宣传健康扶贫相关政策，切实提高群众对政策、流程等知晓率，引导合理就医，及时公开信息，接受社会监督，形成全社会积极参与的良好氛围。

（四）加强诚信体系建设。建立“恶意拖欠住院费用”黑名单制度，对于恶意拖欠住院费用的个人或机构，协议医疗机构有权终止为其提供“先诊疗，后付费”优惠政策（急危重伤病除外） 和“一站式”服务工作，并向基本医保管理经办机构报告有关信息，基本医保管理经办机构、民政管理部门可暂停基本医保待遇，直到所欠费用全部还清。也可以根据协议约定，向人民法院起诉，申请相关部门对恶意欠款人员和单位实施惩罚或强制措施。

附件：1.陕西省咸阳市新农合住院患者报销审批表

          2.咸阳市市级新农合协议医院名单

                                                                咸阳市卫生和计划生育局

  咸阳市扶贫开发办公室

                                                            咸阳市人力资源和社会保障局

咸阳市民政局

                 中国人寿保险股份有限公司咸阳分公司

                               2017年6月8日