第一部分  城乡居民基本医疗保险

（一）参保缴费

1、统筹层次：

    城乡居民基本医疗保险实行市级统筹，从2017年1月1日起全市建立统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理的城乡居民基本医疗保险制度。

2、参保对象：

未纳入城镇职工基本医疗保险，且符合以下条件之一的城乡居民，可参加城乡居民基本医疗保险：

（1）具有本市城乡户籍的城乡居民;

（2）未在原籍参加基本医疗保险，持有张家口市居住证的外来经商和务工人员及其未成年子女;

（3）本市辖区内各类全日制普通高等学校、中小学校、中专技校、幼儿园在校学生。

不包括外国人、无国籍人员和港澳台地区人员。

具有本市户籍的贫困人口应全部纳入城乡居民医疗保险。

3、缴费标准：

2017年度城乡居民基本医疗保险个人缴费标准为150元。以后年度个人缴费标准调整时，由市人力资源和社会保障部门会同财政部门商定。

4、参保缴费时间：

申报缴费期为每年10月8日至次年2月底，待遇享受期为次年的1月1日至12月31日。

大学生医疗保险待遇享受期为缴费年度的9月1日至次年的8月31日。大学生毕业年度医疗保险待遇享受期延长至当年的12月31日（期间已参加城镇职工基本医疗保险的除外）。

新生儿（当年新出生婴儿）从出生之日起90天内到医保经办机构办理参保和缴费的，从出生之日起享受医保待遇；出生90天后参保和缴费的，从缴费次月起享受医保待遇。

未在规定时间内办理参保缴费的，当年不再办理补缴手续。

5、所需材料：

符合参保条件的城乡居民应提供户口簿（居住证）、身份证原件及复印件一份

6、经办机构：

符合参保条件的本市城乡居民分别到户籍地或居住地居委会（社区）、村委会以家庭为单位办理参保登记。

外来务工、经商人员及其家庭成员到其居住证所在地居委会（社区）或村委会办理参保登记。

在校学生由所在学校统一办理参保登记及缴费手续。

7、保费缴纳：

（1）办结参保手续后，城镇居民凭社会保障卡（或银行缴费卡）到指定的银行足额存入个人缴费部分；或到银行缴费网点的ATM机上进行自助缴费，通过银行代扣代缴。

    （2）农村居民由村委会统一收缴基本医疗保险费，并开具统一的收款收据。

8、救助对象：

（1）城乡居民中五保供养对象；

（2）低保对象；

（3）丧失劳动能力的重度残疾人（一级、二级）；

（4）低收入家庭中60周岁以上的老年人；

（5）离休干部无工作遗属；

（6）农村建档立卡贫困人口；

（7）当地政府批准的其他人员。

9、保费资助：

救助人员在参保时全额缴纳医疗保险费，再到户籍所在地县、区的民政、残联部门及离休干部生前所在单位的同级老干部管理机构申领财政补助。

10、城乡居民参保缴费应注意事项：

（1）城乡居民应在规定的缴费时间内办理参保缴费手续。

（2）社区居民如先到银行存入足额保费的，必须及时在规定的申报缴费期内到所在社区办理参保登记手续。否则保费不能划缴，不能享受医保待遇。

（二）待遇享受（问答）

1、城乡居民医疗保险待遇有哪些？

（1）基本医疗保险：普通门诊统筹待遇，门诊特殊病待遇，住院统筹待遇。

（2）大病保险待遇。

（3）提高贫困人口医疗保障救助水平。

（4）政策规定应由医保基金支付的其他费用。

2、普通门诊统筹待遇如何享受？

参保居民普通门诊费用，按每人每年40元的标准从城乡居民基本医疗保险基金中提取，并划拨给个人包干使用，用于支付在乡村定点医疗机构及社区定点卫生服务机构就诊发生的门诊费用，年终不清零，家庭成员可共享、可结转，但不能用于冲抵参保缴费。

3、门诊特殊病有那些病种？报销比例和上限是多少？

门诊特殊病包含以下类别：

第一类：高血压Ⅲ级高危及以上、慢性心功能衰竭、糖尿病（合并严重并发症）、类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍）。政策范围内报销比例50%，每人每年最高支付限额1200元，每季度限额300元。

第二类：心肌梗塞（含冠脉支架术后、冠脉搭桥术后）、脑血管病后遗症（有严重功能障碍）、慢性中重度病毒性肝炎、肝硬化、活动性结核病、帕金森病、布鲁氏菌病。政策范围内报销比例55%，每人每年最高支付限额2000元，每季度限额500元。

第三类：再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、癫痫病、精神病（精神分裂症、偏执型精神病、癫痫性精神病、双相情感障碍）、重症肌无力、硬皮病、干燥综合症、小儿脑性瘫痪。政策范围内报销比例60%，每人每年最高支付限额4000元，每季度限额1000元。

第四类：终末期肾病政策范围内报销比例82%。恶性肿瘤、器官移植术后、白血病、血友病政策范围内报销比例75%。

第五类：苯丙酮尿症患儿（0-14岁），基金支付70%，每人每年最高限额14000元，累计最高限额190000元。

第六类（仅限于符合救助条件的贫困人口）：风心病、肺心病、慢性肾炎、精神障碍、精神病（分裂情感性精神障碍、严重精神发育迟滞），报销比例及最高支付限额按照河北省政府办公厅《关于提高贫困人口医疗保障救助水平解决因病致贫返贫问题的实施方案（试行）》（冀政办字[2016]131号）的规定执行，实行按季度限额。

4、门诊特殊病如何申报和鉴定？

（1）申报时间：每年3月1-10日、6月1-10日、9月1-10日、12月1-10日的正常工作日到参保地所属的区县医疗保险经办机构申报。

（2）申报资料：填写门诊特殊病审批表，一寸照片3张（不限底色）提供与申报特殊病种相关的住院病历、检查化验单、诊断证明和社会保障卡复印件。门诊特殊病的鉴定由参保地医保经办机构委托指定医院办理。区县医疗保险经办机构接收申报资料初审后，书面告知申报人鉴定时间、地点、注意事项等，申报人按时参加即可。

（3）鉴定程序：

审核资料时经办人员按照门诊特殊病病种以及申报范围、条件，符合要求的病种病例接收，并录入系统，同时给该病例编号（档案号）。

当季度特殊病申报结束以后整理病例出一份纸质的特殊病申报人员花名单，与申报资料一并交给鉴定医院。要求医院组织各科室专家成立鉴定小组，鉴定通过后，要有两名或以上专家在《门诊特殊病审批表》签字，并加盖医院医保办公章。

鉴定完毕以后由医院把病例送往经办机构，经办人应按编号顺序出一份花名单将病例归档。

（4）领取门诊特殊病就医证时间：在申报特殊病鉴定结束后的次月，到各区县经办机构领取门诊特殊病就医证。

参保人员只能申报一种门诊特殊病，选择一家定点医院享受待遇。

恶性肿瘤发生其他部位转移者，提供诊断证明或检查结果到参保地经办机构申报增加检查部位。

选择定点医院一个年度后，方可办理定点医院变更手续。

5、住院待遇有哪些：

住院待遇是指起付标准以上、最高支付限额以下，符合基本医疗保险规定的，由医保基金按照规定比例支付的住院费用。

（1）各级医院住院报销的起付标准：

统筹区内乡镇卫生院150元，一级医疗机构及社区卫生服务中心300元，县、区属二级医疗机构400元，市属及其他二级医疗机构800元，三级医疗机构1500元；转外医疗机构3000元。

每次住院均扣除起付标准；一个自然年度内多次住院的，县、区属二级及以上医疗机构起付标准依次降低10%，但最低不得低于300元。

（2）各级医院在政策范围内的医疗费用报销比例：

统筹区内乡镇卫生院95%，一级医疗机构及社区卫生服务中心85%，县、区属二级医疗机构80%，市属及其他二级医疗机构70%，三级医疗机构60%；转外医疗机构55%。

6、参保居民住院就医时所需什么证卡？

参保居民看病时应携带社会保障卡。未制作社保卡的，可凭身份证或户口簿办理住院手续。

7、参保居民住院看病医疗费用怎样结算？

参保人员就医结算时应支付个人自付部分，统筹基金支付和大病保险支付部分由定点医疗机构与医疗保险经办机构结算。

8、参保居民转外住院需要办理哪些手续？

参保居民因病情确需转市外住院治疗的，须向就医地最高级别的医疗机构（含二级以上专科医院）提出转院申请，经医院签字盖章后，报就医地医保经办机构办理审批或备案。

参保居民转院到以下医院住院治疗的，可直接到参保地医保经办机构填写《张家口市城乡居民转院备案登记表》，办理转院备案登记。共10家医院：北京同仁医院、北京协和医院、北京积水潭医院、北京天坛医院、北京中日友好医院、北京大学第一医院、北京大学第三医院、北京大学人民医院、北京健宫医院、天津泰达国际心血管医院。

9、参保居民转外住院费用报销需要提供哪些资料？

诊断证明、住院收费票据、费用清单、住院病历复印件（病历首页、入院记录、出院记录、手术记录、长期和临时医嘱等）、转院审批表，社会保障卡复印件、身份证复印件或户口簿复印件（未办身份证）、银行卡复印件以及转帐授权书、法定继承关系证明等资料。（前四种医院出具的资料须盖医院公章）

10、参保居民转外住院费用报销经办流程？

（1）由患者或家属携带以上材料到参保地医保经办机构办理报销材料送审手续。

（2）参保地医保经办部门审核留存后，给患者或家属出具《张家口市城乡居民医疗费用外报结算登记单》。

（3）患者或家属持《张家口市城乡居民医疗费用外报结算登记单》和领取人身份证件，在规定的办结时限内，到参保地医保经办机构指定窗口办理领取手续。

11、参保居民未按规定办理转院手续如何处理？

因病情急、危、重等特殊原因，不能及时办理转院手续的，应报告参保地医疗保险经办机构并在报销时补办相关手续。未按规定办理手续的，降低报销比例5个百分点。

12、办理城乡居民异地安置的流程及注意事项？

参保居民办理异地安置手续时，先到参保地医保经办机构领取《河北省张家口市----区（县）城乡居民异地就医登记备案表》，按表中要求填写基本信息，异地定点医院名称（1-3家），医院等级并加盖医院公章后，递交参保地医保经办机构审核备案。异地安置从递交《备案表》到参保地医保经办机构之日起生效并享受待遇。在异地选定的定点医院住院费用（异地安置表生效之日后的费用）享受参保地相同等级的定点医疗机构报销比例待遇。

异地就医报销时应注意事项

（1）经办机构：

到参保地（市、县、区）医保经办机构办理。

（2）需提供的材料：

诊断证明，住院收费票据，费用清单， 医保卡，住院病历复印件（病历首页、入院记录、出院记录、手术记录、长期和临时医嘱等）身份证复印件或户口簿复印件（未办身份证）、银行卡复印件以及转帐授权书、法定继承关系证明等资料。（前四种医院出具的资料须盖医院公章）

（3）参保人员办理异地就医期间，回参保地住院就医的，费用报销按转外就医对待。

13、居民住院分娩费用怎么补助?

参保人员符合规定的住院分娩费用按以下标准予以补助：顺产500元，剖腹产1000元。因产后并发症等产生的符合规定的住院医疗费用纳入统筹基金支付范围。

14、统筹基金最高支付限额一年是多少？

一个自然年度内各项统筹基金支出合并累计计算，最高支付限额为15万元。

15、哪些情况下城乡居民基本医疗保险基金不予支付？

（1）应当从工伤保险基金中支付的；

（2）应当由第三人负担的；应当由公共卫生负担的；

（3）在境外就医的；

（4）按有关规定不予支付的其他情形。

16、什么是基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施，甲、乙、丙类分别指什么？

基本医疗保险药品是指临床治疗必需的，纳入基本医疗保险给付范围内的药品，分为甲类和乙类两种。甲类由国家统一制定，各地不得调整，是临床治疗必需、使用广泛、疗效好、同类药品中价格适中的药品；乙类的药品是可供临床治疗选择使用、疗效好、同类药品中比甲类药品价格略高的药品。

基本医疗保险诊疗项目是指医疗技术劳务项目和采用医疗仪器、设备与医用材料进行的诊断、治疗项目的目录。

基本医疗保险医疗服务设施是指由定点医疗机构提供的，参保人员在在接受诊断、治疗和护理过程中必需的生活服务设施。

诊疗项目和医疗服务设施按甲、乙、丙标注，甲类项目不再另行设定个人支付比例，统一按照基本医保报销比例支付；乙类项目先由参保人员按比例支付；丙类项目基本医保不予支付。

17、城乡居民基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准如何规定的？

城乡居民基本医疗保险执行河北省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准。使用甲类药品、甲类诊疗项目全额按规定的比例支付；使用国产乙类药品个人需先自付10%、进口乙类药品个人需先自付20%、乙类诊疗项目个人需先自付15%后，再按照规定的比例支付。

18、在什么样的特殊情况下，统筹基金可以进行报销？

（1）参保人员因急诊抢救无效死亡发生的门诊费用，按住院规定由统筹基金支付。

（2）参保人员转院期间发生的与住院疾病有关的急诊抢救留观费用，与住院费用一并由统筹基金按规定支付。参保人员转院后期在转入医院发生的门诊放、化疗费用，按转院规定由统筹基金支付，年内扣除一次起付标准。

（3）参保人员外出在异地急诊住院发生的医疗费用，按转外地医疗机构有关规定报销。

19、骗取医保基金要承担什么样的后果？

参保居民弄虚作假，采取隐瞒、欺诈等手段骗取基本医疗保险基金的，市医疗保险经办机构不予支付；己经支付的，予以追回，暂停其医疗保险待遇；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第二部分   城乡居民大病保险

1、保障对象

全市参加城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）的城乡居民,均属于城乡居民大病保险（以下简称“大病保险”）的保障对象。

2、保障范围

城乡居民医保支付保障对象住院、门诊特殊病费用后，自付的合规医疗费数额超过大病保险起付标准的部分,纳入大病保险保障范围。

合规医疗费：

住院部分，是指符合基本医疗保险统筹金支付范围的费用；

门诊特殊病部分，是指符合门诊特殊病管理办法统筹金支付范围的费用。

3、经办管理

大病保险的理赔业务，实行政府主导、部门组织。由人社部门采取购买服务的方式，经公开招投标后，由中标的商业保险公司具体承办。

全市大病保险实行政策标准统一、基金管理统一、待遇水平统一、经办流程统一、信息系统统一。

4、赔付办法及保障水平

（1）起付标准。大病保险赔付保障对象个人自付合规医疗费的年度起付标准，暂定为每人每年1万元。

（2）赔付比例。保障对象个人自付的合规医疗费数额在起付标准及以下的，大病保险不予赔付；超过起付标准部分，按自付医疗费用额度分段确定赔付比例。

起付标准以上至5万元的部分赔付50%；

5万元以上至10万元的部分赔付60%；

10万元以上至20万元的部分赔付70%；

20万元以上至最高赔付限额的部分赔付80%。

（3）赔付限额。大病保险医疗费结算年度与居民医保相同,按公历年度计算。在一个自然年度内，大病保险赔付最高限额为30万元。

大病保险医疗费的发生、赔付、结算等均采用公历年度（即当年的1月1日至12月31日），跨年度连续治疗的，要在年末进行费用的归集和划分。

5、结算方式

医疗保险经办机构和大病保险承保机构全程合署办公，提供“一站式”服务，实行“一票”结算。

保障对象住院和门诊特殊病期间产生的大病保险医疗费用，由个人负担的部分，应与医疗机构直接结算；其余费用由大病保险基金支付。

保障对象因急诊、急救在非定点医疗机构或经审批后转外住院治疗等不能即时结算的，由个人垫付的大病保险医疗费用，凭相关资料到参保地医保经办机构设立的专门服务窗口审核报销。

6、提供的相关资料

医疗费用单据、诊断证明、病历、住院明细单、转院审批手续及其它证明材料。

第三部分  贫困人口医疗保障救助

（一）提高基本医疗保险待遇水平

1、普通门诊费用，由每人每年40元提高到60元，并划拨给个人包干使用。

2、门诊慢性病不设起付线，普通慢性病封顶线为6000元/年，报销比例为75%；恶性肿瘤放化疗、白血病、终末期肾病和重症精神病等重大慢性病封顶线15万元/年，报销比例为90%。

3、基本医疗保险住院报销

（1）基本医疗保险住院起付线。患者在各级定点医疗机构住院医疗费起付线降低50%。

（2）基本医疗保险住院报销比例。在参保地县内乡（镇）卫生院、县内定点医疗机构住院，医疗保险政策范围内合规医疗费用报销90%。

（二）提高大病保险待遇水平

住院报销。取消大病保险住院报销起付线，按照参保地大病保险住院报销比例报销，大病保险年度支付封顶线提高到50万元。

（三）提高医疗救助水平

1、门诊大额慢性病医疗救助。对农村建档立卡贫困人口中具有18种普通慢性病和4种重大慢性病资格的人员，在规定的门诊定点医疗机构就医合规费用，经基本医疗保险按政策报销后，合规医疗费个人年自付部分超过1000元以上部分，由医疗救助资金按70%的比例救助，年度救助累计限额不超过2万元。

2、住院医疗救助。参加基本医疗保险的医疗保障救助对象住院费用（含同次门诊费用），经基本医疗保险、大病保险报销后的自付医疗费，由医疗救助资金按80%的比例救助，年度累计最高救助限额7万元。

3、重特大疾病住院医疗救助。患重特大疾病住院，经基本医疗保险、大病保险住院报销和住院医疗救助后，对超出住院医疗救助年度最高限额以上的自付医疗费，由医疗救助资金按90%的比例救助，重特大疾病住院年度最高救助限额为20万元。

咨询热线：12333（人力资源社会保障系统全国统一咨询服务专用号码）