楚人社发〔2017〕5号 各县市人力资源和社会保障局：
为确保城乡居民重大疾病保障水平，切实减轻患重大疾病参保人员的医疗费用负担，根据《云南省人力资源和社会保障厅 云南省卫生和计划生育委员会关于统一城乡居民基本医疗保险待遇有关问题的通知》（云人社发〔2016〕310号）精神 ，结合我州实际，开展城乡居民医疗保险重大疾病医疗待遇保障工作，现将有关事项通知如下：
一、重大疾病病种范围
楚雄州城乡居民医疗保险重大疾病保障病种范围：肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、乳腺癌、宫颈癌、子宫癌、肝癌、胰腺癌、慢性粒细胞性白血病、非霍奇金淋巴瘤、血友病、急性心肌梗死、脑梗塞、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、脑出血、儿童先天性心脏病（0-14岁）、儿童苯丙酮尿症（0-6岁）、儿童急性淋巴细胞白血病（0-14岁）、儿童急性早幼粒细胞白血病（0-14岁）。
二、享受重大疾病医疗保障待遇的条件
（一）在二级及以上的医保定点医疗机构住院治疗。
（二）住院治疗的疾病诊断必须符合规定的重大疾病病种范围，且为第一诊断。
（三）本次住院是以治疗符合重大疾病病种的疾病为主。
三、重大疾病医疗保障待遇
（一）列为楚雄州城乡居民重大疾病的医疗保险基金支付不封顶。
（二）患以上重大疾病在二级及其以上医保定点医疗机构住院治疗，医疗费用在城乡居民大病保险支付限额内，符合城乡居民医疗保险支付范围的，城乡居民医疗保险基金对个人承担部分给予30%的补助报销。属城乡居民基本医疗保险基金支付段的费用，由基本医疗保险基金补助；其余由城乡居民大病保险基金补助。
超过城乡居民大病保险支付限额，符合城乡居民医疗保险支付范围的住院医疗费用，由大病保险基金支付85%。
（三）以上重大疾病患者经批准享受特殊疾病门诊医疗待遇的，门诊费用按城乡居民医疗保险特殊疾病政策执行。
符合城乡居民医疗保险重大疾病保障待遇的，其住院医疗费用先按照城乡居民医疗保险有关规定正常结算，再由患者凭出院证、发票、住院清单等资料原件到参保地医保中心申请二次报销重大疾病补助费用。
四、尿毒症、重性精神病医疗保障待遇
城乡居民医疗保险尿毒症、重性精神病患者的医疗保障待遇继续按照《楚雄州医疗保险基金管理中心关于做好参保职工和居民尿毒症与重性精神病医疗费用结算报销工作的实施意见》（楚医保〔2014〕19号）和《楚雄州医疗保险基金管理中心对〈关于做好参保职工和居民尿毒症与重性精神病医疗费用结算报销工作的实施意见〉的补充规定》（楚医保〔2016〕5号）执行。待遇标准如下：
尿毒症患者门诊治疗和住院透析治疗、重性精神病急性期住院费用实行定额包干结算，患者自付比例为10%。城乡居民参保患者终末期肾病（尿毒症）血液透析医疗费用，楚雄州人民医院包干标准为每人每月7000元，县市二级及二级以上医保协议定点医疗机构包干标准为每人每月5000元；腹膜透析医疗费用楚雄州人民医院包干标准为每人每月5000元，县市二级及以上指定的医保协议定点医疗机构包干标准为每人每月4500元。一个自然年度内，重性精神病患者急性期住院可按病种包干标准享受一个周期的住院治疗，时间不超过56天，费用包干标准为15000元。除此之外仍需住院治疗的，医疗费用按普通住院的规定结算。
五、慢性粒细胞性白血病门诊特殊药品补助
（一）规定病种。参保人员经定点医疗机构注册医生诊断患慢性粒细胞性白血病，并符合中华慈善总会“格列卫/达希纳患者援助项目”的援助标准，方可享受补助。疾病诊断资料和《中华慈善总会格列卫/达希纳患者援助项目申请人医学评估确认表》由定点医疗机构存档备查。
（二）规定药品。补助药品仅限于上海诺华贸易有限公司生产的口服伊马替尼（商品名：格列卫）或尼洛替尼（商品名：达希纳），格列卫的最高限价为11920元/盒,每月服用限量2盒,达希纳最高限价为36630元/盒,每月服用限量1盒。
（三）规定期限。在每一个治疗周期内，城乡居民基本医疗保险统筹基金对前3个月用药实行补助，后9个月的格列卫和后12个月的达希纳由中华慈善总会进行免费援助。执行办法为:自参保患者首次服用格列卫/达希纳之月起计时，前三个月由城乡居民医疗保险补助，累计满12个月后，医保再次启动格列卫补助；累计满15个月后，医保再次启动达希纳补助。
（四）规定补助金额。慢性粒细胞性白血病门诊使用上述规定特殊药品的费用，由城乡居民基本医疗保险统筹基金给予补助，补助比例为70%。按最高限价和3个月最高用量计算，每个治疗周期内，基本医疗保险统筹基金最高补助限额为：格列卫50064元，达希纳76923元。
慢性粒细胞性白血病门诊特殊药品补助完全由基本医疗保险统筹基金支付，单独核算，不累计起付标准和年度医疗费用最高支付额。
（五）规定就诊医疗机构和注册医生。中华慈善总会格列卫/达希纳患者援助项目实行定点供药、规定医生开药，云南省慢性粒细胞性白血病患者援助项目定点医疗机构和注册医生名单附后。
六、本通知从2017年1月1日起执行。
附件：
重大疾病ICD—10编码 中华慈善总会云南省慢性粒细胞性白血病患者援助项目定点医疗机构和注册医生名单
楚雄州人力资源和社会保障局  2017年1月6日