楚人社发〔2017〕4号

各县市人力资源和社会保障局：

为做好城乡医疗保险制度整合，统一和完善城乡居民医疗保险门诊医疗待遇政策，现将《楚雄州城乡居民医疗保险普通门诊及特殊疾病门诊管理规定》印发给你们，请认真遵照执行。

楚雄州人力资源和社会保障局

         2017年1月6日

楚雄州城乡居民医疗保险普通门诊及

特殊疾病门诊管理规定

 根据《云南省人力资源和社会保障厅 云南省卫生和计划生育委员会关于统一城乡居民基本医疗保险待遇有关问题的通知》（云人社发〔2016〕310号），以及《楚雄州城乡居民基本医疗保险暂行办法》（楚雄彝族自治州人民政府公告第52号）精神，为完善城乡居民医疗保险门诊医疗待遇政策，结合我州实际，制定本管理规定。

一、普通门诊

（一）门诊医疗待遇

1．参保人员在实施药品零差率销售的县、乡、村医疗保险协议定点医疗机构就医，发生的普通门诊医疗费用纳入城乡居民医疗保险基金支付。在基层医疗卫生机构（包括村卫生室、社区卫生服务站、社区卫生服务中心和乡镇卫生院）的乡、村两级医保定点医疗机构门诊就医的医疗费用，由基金支付50％；在县（市）二级医保定点医疗机构门诊就医的医疗费用，由基金支付25%。

2．在以上医疗保险协议定点医疗机构门诊就医的中草药和中医适宜技术医疗费用报销比例在上述基础上提高10%；一般诊疗费建档立卡贫困户参保人员由城乡居民医疗保险基金全额支付，其余参保人员继续按《转发云南省发展改革委 云南省卫生厅 云南省人社厅   云南省财政厅关于进一步完善基层医疗卫生机构一般诊疗费政策有关问题文件的通知》（楚发改收费〔2014〕24号）执行。

3．一个自然年度内普通门诊医疗费用基金累计最高支付限额为每人400元（含一般诊疗费基金支付部分）。每人单次门诊处方减免最高50元，每人每月最高减免100元。

（二）就诊和结算

1．按照属地管理的原则，参保人员在规定的参保地医疗保险协议定点医疗机构就诊的门诊医疗费用由城乡居民基本医疗保险基金按规定给予支付，非参保地医疗保险协议定点医疗机构发生的门诊费用医保基金不予支付。

2．参保人员须凭本人身份证件和社会保障卡或新型农村合作医疗证（城乡居民医保整合过渡期间，下同）就诊及结算费用。普通门诊减免仅限在医疗保险协议定点医疗机构即时结算，即：个人结算自付部分，基金支付部分由定点医疗机构向所属医保中心申报。

3．医疗机构应当核实就诊患者的身份，做好城乡居民普通门诊减免登记，并按照开具处方明细上传医保系统，如实填写门诊减免登记本和新型农村合作医疗证。城乡居民门诊减免处方须按月单独保管。

4．当月发生的医疗费用于次月10日前打印城乡居民普通门诊医疗费用申报表向所属医保中心申报，待医保中心审核完毕后拨付。县、乡两级医疗机构下设的分支医疗机构发生的普通门诊费用，单独打印城乡居民普通门诊医疗费用申报表，由所属的县、乡定点医疗机构核实汇总后统一向医保中心申报。

二、特殊疾病门诊

（一）特殊疾病门诊病种

特殊疾病门诊病种范围为：恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、淋巴瘤、多发性骨髓瘤、黑色素瘤、生殖细胞瘤、白血病、及其他需要放、化疗的颅内肿瘤）、慢性肾功能衰竭（尿毒症）（包括血透、腹透、CRRT治疗）、器官移植（包括肾移植、肝移植、血液系统疾病的骨髓移植和干细胞移植、心肺移植）、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血（包括遗传性球型红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血、地中海贫血）、血友病、精神分裂症及双相情感障碍症、帕金森氏病、儿童生长发育障碍（生长激素缺乏症）、小儿脑瘫、重症肌无力（包括肌营养不良症、运动神经元疾病）、儿童免疫缺陷病。

（二）特殊疾病门诊医疗待遇

1．在一个自然年度内，特殊疾病门诊费用基金报销起付标准为1200元，与住院起付标准分别计算。精神分裂症及双相情感障碍症、慢性肾功能衰竭（尿毒症）两个病种不设起付线。

2．一个自然年度内特殊疾病门诊医疗费用累计超过起付标准的部分纳入基金支付。

起付标准以上，基金报销限额以内，在选定的医保定点医疗机构发生的符合特殊疾病支付范围的医疗费用，由城乡居民医保基金支付70%。精神分裂症及双相情感障碍症、慢性肾功能衰竭（尿毒症）两个病种的特殊疾病门诊医疗费用由统筹基金支付90%。

因病情需要须转往非选定的医保定点医疗机构就诊的，按转诊转院相关规定办理。

3．在一个自然年度内特殊疾病门诊医疗费用与住院医疗费用基金实际支付额合并累计计算，超过城乡居民基本医疗保险支付限额的门诊费用由城乡居民大病保险基金支付，基金实际支付额累计超过城乡居民大病保险支付限额的门诊医疗费用不再支付。

4．经批准享受特殊疾病门诊待遇的参保人员，住院期间不得同时享受特殊疾病门诊待遇。

    （三）特殊疾病门诊准入条件、报销范围

1．参加楚雄州城乡居民医疗保险并连续缴费满两年（楚雄州城镇职工和原楚雄州城镇居民、新农合缴费年限可合并计算）。

2．在云南省城乡居民基本医疗保险用药范围目录内，与治疗审批的特殊疾病病种相关的药品费纳入特殊疾病门诊报销。

3．特殊疾病病种的准入标准和诊疗报销范围详见附件。

4．符合特殊疾病门诊报销范围的药品（包括中草药）、项目等，统一按甲类费用结算，但《云南省城乡居民基本医疗保险用药、诊疗项目和医用耗材支付范围》规定有限制条件的，须按限制条件执行。

（四）特殊疾病申报程序

1．患有本规定特殊疾病病种的参保人员，需申请办理门诊待遇资格的，可到参保地医保经办机构领取或在楚雄州人力资源和社会保障网自行下载《楚雄州城乡居民医疗保险特殊疾病门诊待遇申报审批表》填写相关信息，经“准入标准”规定的二级及以上相应级别公立定点医疗机构进行病情诊断，加盖公章后，附申报病种所需的诊断资料，提交给本人选定的特殊疾病门诊就诊医疗机构。定点医疗机构医保办负责对患者提供的特殊疾病病种申报资料进行初审、汇总后，统一向参保地医保经办机构进行申报。长期驻外参保人员可持规定资料向参保地医保中心申报。

2．各县市医保中心对参保患者符合规定的特殊疾病门诊待遇资格申报要及时受理，根据准入标准对特殊疾病门诊待遇资格按时组织评审和审批。办理特殊疾病门诊待遇资格的，申报资料于每月25日前提交参保地医保中心，特殊疾病门诊待遇资格评审每月末组织一次。对符合准入标准的，在评审审批后7个工作日办结审批信息录入和《楚雄州城乡居民医疗保险特殊疾病门诊就诊证》打印工作。城乡居民特殊疾病门诊待遇资格评审工作结束后，参保人员可到提交申报资料的定点医疗机构查询审批情况，领取《楚雄州城乡居民医疗保险特殊疾病门诊就诊证》。

3．申请人提交申请资料时须附彩色免冠“小一寸”近照三张。

（五）特殊疾病门诊就医管理

1．特殊疾病门诊实行定点就医。参保人员可在政府举办的公立医院或符合特殊疾病诊疗范围的民营专科医院选择一个医保定点医疗机构就医；长期在外地居住或务工的参保人员，按《楚雄州医疗保险就医管理规定》办理。

2．经批准享受特殊疾病门诊医疗待遇的参保人员应持社会保障卡或新型农村合作医疗证及《楚雄州城乡居民医疗保险特殊疾病门诊就诊证》到选定的医保定点医疗机构就诊，并使用门诊病历本，如实做好就诊记录。

3．参保患者在非选定的医疗机构或零售药店发生的费用不得纳入报销。如因选定的医疗机构条件限制无法提供部分诊疗或药品，需转往参保地或选定医疗机构以外就诊的，须按转诊转院规定办理有关手续。

4．医保定点医疗机构为特殊疾病患者提供门诊医疗服务时，须严格执行《云南省城乡居民基本医疗保险用药、诊疗项目和医用耗材支付范围》和楚雄州城乡居民医疗保险特殊疾病门诊报销范围。门诊处方每次用药量不超过1个月（精神分裂症及双相情感障碍症和异体器官移植术后抗排异治疗门诊处方每次用药量最长不超过3个月）。超报销范围、超用药量规定的费用，医保基金不予支付。

同种药品前后两次处方间隔时间与处方用药量须保持一致，如前后两次处方用药量重复，重复的药品费用医保基金不予支付。

医保定点医疗机构应设置特殊疾病门诊收费窗口，并将特殊疾病门诊患者发生的药品及诊疗项目费用明细如实录入医保信息系统上传所属医保中心。医保定点医疗机构须如实登记城乡居民特殊疾病就诊台账，并按月单独保管特殊疾病患者门诊处方等资料原件，以备医保中心核查。

（六）特殊疾病门诊费用结算管理

1．特殊疾病参保患者在统筹区域内（含楚雄州内跨县市居住或务工）发生的门诊费用实行即时结算。即：参保人员持社会保障卡或新型农村合作医疗证及《楚雄州城乡居民医疗保险特殊疾病门诊就诊证》在选定定点医疗机构就诊时，符合特殊疾病报销管理规定的门诊费用，属参保人员个人应自付的部分，由参保人员支付；属于医疗保险基金应支付的费用，由定点医疗机构按月向属地医保中心申报结算。

2．长期在楚雄州外居住或务工的特殊疾病参保人员，在办理相关备案登记手续后，在居住（务工）地选定的定点医院就诊发生的特殊疾病门诊医疗费用先由个人垫付后，最迟于次年3月31日前，将《楚雄州城乡居民医疗保险特殊疾病门诊就诊证》复印件、正规门诊发票原件、处方原件、及收费清单原件等交参保地医保中心审核报销。药品发票须附处方及收费清单，检查、化验、治疗费用须附对应的检查、化验报告单原件、治疗项目明细单原件。费用报销所需资料不符合规定或逾期未交单的，将不予受理和报销。

三、违规处理规定

各医疗保险协议定点医疗机构、城乡居民参保人员必须严格执行和遵守政策规定，参保人员通过伪造变造病情诊断证明和特殊疾病申报资料等手段提供虚假材料骗取医疗待遇，医疗机构以替换项目或药品、虚传医疗费用等非法手段骗取医保基金的，依据相关规定处理。

四、其他事项

（一）对原已批准且符合本规定的特殊疾病病种的参保人员，可继续享受特殊疾病门诊待遇；不符合本规定特殊疾病病种的参保人员不再享受特殊疾病门诊待遇。

（二）各医保中心要严格执行本规定审批标准和程序，不得扩大特殊疾病病种、用药和诊疗范围，不得降低准入标准。

（三）楚雄州城乡居民医疗保险艾滋病感染者或患者门诊诊疗费用，继续按照《楚雄州卫生局 楚雄州人力资源和社会保障局关于将艾滋病治疗纳入城镇居民医保和新型农村合作医疗门诊统筹实施方案》（楚卫发〔2013〕49号）执行。门诊报销不设起付线，报销比例为80%，年度统筹支付限额为普通患者每人1000元、因机会性真菌感染患者每人2000元。

（四）本规定自2017年1月1日起执行。

附件：

楚雄州城乡居民医疗保险门诊特殊疾病准入标准、诊疗报销范围

楚雄州城乡居民医疗保险特殊疾病门诊待遇申报审批表