在全民医保的今天，即使有基本医保、大病保险、大病补充保险，仍有部分人因为贫困看不起病。为此我市出台文件，在城乡居民基本医疗保险、大病保险和大病补充保险制度的基础上,对农村困难群众实施“医保救助工程”,切实解决我市困难群众因病致贫、因病返贫问题。

“医保救助”，特惠困难群众

根据规定，“医保救助工程”的对象为具有我市户口,参加城乡居民基本医疗保险,且符合下列条件之一的人员:建档立卡贫困人口、农村特困人员集中救助供养对象(以下简称困难群众)。困难群众脱贫后,“医保救助工程”待遇延续一年,到期后自动终止。

三项补助，织密医疗保障网

【对困难群众门诊慢性病病种进行补助】

困难群众门诊慢性病(19个病种)患者,在城乡居民基本医疗保险、大病保险和大病补充保险报销的基础上,剩余合规医疗费用按70%给予补助,每人每年累计补助金额不超过2000元。

困难群众门诊慢性病医疗补助实行定点管理。原则上在县域内治疗,以乡级定点医疗机构为主,有条件的县区(管委会)可以探索开展乡级医院与村卫生所联合对门诊慢性病药品的集中配送,方便群众就近取药。同时对乡、村定点医疗机构继续实行一般诊疗费制度,以弥补药品零差价和服务费用。

各定点医疗机构要根据对困难群众认定的病种和病情合理用药或治疗。原则上,一次药量不超过一个月,特殊情况可适当延长至三个月。

【对困难群众重特大疾病门诊病种进行补助】

困难群众重特大疾病门诊(10个病种)患者,在城乡居民基本医疗保险、大病保险和大病补充保险报销的基础上,剩余医疗费用,二级、三级医疗机构分别按70%、60%给予补助,每人每年累计补助金额不超过12000元。困难群众门诊重特大疾病医疗补助实行定点管理,原则上不出市,以市、县两级定点医疗机构为主。

【对困难群众住院医疗费用进行补助】

困难群众患病在市内乡镇卫生院和二级及以上医疗机构住院治疗时,在城乡居民基本医疗保险、大病保险和大病补充保险报销的基础上,合规自付费用超过2000元以上的部分,一级、二级、三级医疗机构分别按85%、80%、70%给予补助,不设封顶线。通过以上报销后,剩余部分由民政医疗救助按规定进行救助或由慈善机构给予救助。

各定点医疗机构对我市困难群众实施住院“先诊疗后付费”服务模式,切实减轻困难群众垫资压力和费用负担。各级医疗机构要有效控制目录外药品和诊疗项目的使用,确保把一级、二级、三级医院目录外费用分别控制在2.5%、7%、10%以内。

专款专用，严查虚假就医等

“医保救助工程”补助资金，实行专账管理、专款专用。医疗保险经办机构对“医保救助工程”补助资金使用进行监督检查。

定点医疗机构有欺诈、骗保行为的,如虚假就医、挂床住院、分解住院、伪造医疗文书和证明材料或用其他手段骗取补助资金的,由医保经办机构责令退回骗取的资金,并依法查处。骗保行为构成犯罪的,依法追究刑事责任。