各区县民政局、人力资源社会保障局、财政局、卫生计生局、扶贫办，市社会保险基金管理局：

现将《关于进一步完善城乡困难群众医疗救助“一站式”结算服务工作的实施意见》印发给你们，请认真贯彻执行。

                    2017年7月31日

关于进一步完善城乡困难群众医疗救助

“一站式”结算服务工作的实施意见

为进一步提高我市医疗救助工作水平，简化医疗救助费用结算程序，充分发挥医疗救助的便民救急作用，切实减轻困难群众的医疗负担，根据省民政厅、发改委、财政厅、人社厅、卫计委、广东保监局《关于印发<广东省困难群众医疗救助暂行办法>的通知》（粤民发[2016]184号）、《汕头市人民政府办公室转发市民政局等部门关于进一步完善我市医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的实施意见》（汕府办[2016]28号）等文件规定，结合我市实际，现就进一步完善城乡困难群众医疗救助“一站式”结算服务工作提出如下意见：

一、“一站式”结算服务对象、范围

具有本市户籍，并已参加城乡居民基本医疗保险或城镇职工基本医疗保险（以下简称已参保）的下列人员住院发生的医疗费用：

（一）城乡低保对象；

（二）各区县集中供养和分散供养的城乡特困人员（城镇“三无”人员、农村五保供养对象）和孤儿；

（三）建档立卡贫困人员（不含低保对象和特困人员，下同）。

市福利院集中供养的特困人员和孤儿按现行政策实施医疗费用保障。

二、结算标准

“一站式”结算服务对象住院发生的医疗费用，经基本医疗保险、大病保险、政府资助购买的补充医疗保险（商业保险）等报销后个人负担的合规医疗费用（即基本医疗费用中的个人自付部分），按下列标准给予基本医疗救助：

（一）对城乡低保对象、建档立卡贫困人员按照80%的比例给予救助，年度累计最高救助限额为10万元；

（二）对城乡特困人员、孤儿给予全额救助。

三、资金来源

城乡困难群众医疗救助“一站式”结算所需资金，从各区县城乡医疗救助基金中拨付。

四、结算方式

（一）区（县）扶贫部门应于本实施意见印发之日起10日内将建档立卡贫困人员数据信息提供给同级民政部门，以后应每月及时将当月被剔除和新增的建档立卡贫困人员名单提供给民政部门。区（县）民政部门应在“一站式”结算系统的系统功能调整完成后的60日内将建档立卡贫困人员以及城乡低保对象、特困人员、孤儿等困难群众信息录入系统，以后应于每月月底前将当月新增、死亡以及因不符合认定条件而停止救助供养或剔除出建档立卡范围的上述对象名单及时在“一站式”结算系统中录入或冲销。上述对象退出保障或建档立卡范围时正在住院治疗的，区（县）民政部门对该对象名单暂时不予冲销，待患者出院、医疗救助费用结算完成后再予冲销。

（二）市财政、民政、人社部门于每年3月上旬联合发文明确各区（县）应预缴的医疗救助金数额，各区（县）财政部门应于每年3月底前将资金划入市财政社会保险基金财政专户。市财政、社保部门对医疗救助资金实行专项管理，专款专用。

（三）医疗救助“一站式”结算服务对象在本市协议医疗机构或因病情需要按规定到已联网的异地医疗机构住院，其个人负担的医疗费用应由医疗救助金支付的，由协议医疗机构按规定记账，再逐月向社保经办机构结算；因特殊原因无法在上述医疗机构记账的，或因病情需要按规定到本市非协议医疗机构或未联网的市外医疗机构住院的，其应由医疗救助金支付的医疗费用，由救助对象先行垫付，出院后到市或区（县）社保经办机构办理医疗保险费用报销手续时，经社保经办机构审核后再予以减免。

（四）年度终结时，市社保经办机构与市民政、财政部门按照实际支付的费用进行清算。

五、部门职责

（一）民政部门是医疗救助的主管部门，负责牵头有关部门制定医疗救助“一站式”结算服务实施方案，做好“一站式”结算服务对象的信息录入和维护、以及所需城乡医疗救助资金的预算及管理工作。

（二）人社部门负责牵头有关部门制定城乡居民基本医疗保险、职工基本医疗保险、大病保险与医疗救助制度之间衔接的政策，协调做好“一站式”结算管理服务工作。

（三）财政部门负责医疗救助预算资金和相关工作经费的安排落实和拨付，对医疗救助资金的管理和使用情况进行监督检查，确保资金及时、足额拨付到位。

（四）卫计部门负责对定点医疗机构进行监督管理，指导、督促各定点医疗机构落实相关门诊和住院押金减免等优惠政策，规范医疗服务行为，提高服务质量，防控不合理医疗行为和费用，为医疗救助对象看病就医提供便捷的服务。

（五）扶贫部门负责建档立卡贫困人员的认定，并及时将贫困人员数据信息提供给民政部门进行信息录入和维护工作。

（六）人力资源社会保障所、各级社保经办机构依据职责，分别负责城乡居民参保、医疗费用审核结算工作。

六、工作要求

（一）要切实做好资助困难群众参加城乡居民基本医疗保险工作。城乡低保对象、特困供养人员、孤儿、建档立卡贫困人员等参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费部分由财政给予全额资助，所需资金在城乡医疗救助金解决，具体资助办法由市民政、人社、财政、扶贫部门另行制定。各级民政、人社、财政、扶贫部门、社保经办机构以及镇（街道）民政办、人社所、农业办等要各司其职，各负其责，密切配合，全面落实资助困难群众参保政策，保障其获得基本医疗保险服务和享受医疗救助“一站式”结算服务。

（二）要切实落实医疗救助资金。各区县财政、民政部门要切实按照《广东省困难群众医疗救助暂行办法》、《广东省城乡医疗救助基金管理办法》的规定，加强医疗救助资金筹集和使用管理，保障本地区城乡医疗救助工作、包括“一站式”结算服务工作开展的需要。要根据医疗救助对象人数、救助标准、基本医疗保险和大病保险报销水平、医疗救助工作开展情况等因素，科学合理安排本级医疗救助资金财政预算；要从当地社会福利彩票公益金地方留存部分按20%的比例安排医疗救助金；要积极发动社会力量募集医疗救助资金，充分发挥各级财政和社会资金的使用效益。

（三）要切实做好“一站式”结算服务对象信息管理工作。各区县民政部门要落实专人担任“一站式”结算系统管理员，负责“一站式”结算服务对象的信息录入和及时更新工作，做到数据准确、完整。信息录入完成后，必须及时进行审核、审批操作，确保数据及时生效，避免因审核、审批不及时影响到困难群众享受医疗救助“一站式”结算服务。

（四）要切实加大政策宣传。各地各部门要充分运用各种媒体和群众喜闻乐见的方式，深入解读、宣传城乡医疗救助“一站式”结算服务政策，重点宣传“一站式”结算服务的对象范围、结算标准、结算流程，以及开展“一站式”结算服务对于切实减轻困难群众医疗负担、方便困难群众看病就医的积极意义，让政策家喻户晓，确保“一站式”结算服务工作有效、顺利地开展。

七、其他问题

（一）医疗救助“一站式”结算服务对象、范围、救助标准等需要调整时，由市民政局会同市人社局、市财政局制订调整方案并公布执行。

（二）因交通事故、医疗事故等应由他方承担的医疗费用不予救助。

（三）未参加医疗保险、或已参加医疗保险但因名单未及时录入“一站式”结算系统等特殊原因未能进行医疗救助“一站式”结算的城乡低保对象、特困人员、孤儿和建档立卡贫困人员，其医疗费用先由个人垫付，出院后再向户籍所在地区（县）民政局提出医疗救助申请，由区（县）民政局直接审核办理。对上述对象的医疗救助申请，不用再进行家庭经济状况调查、公示和民主评议，区（县）民政局必须自受理申请之日起10个工作日内提出审批意见。对上述对象的救助标准按本实施意见的规定执行。

（四）既属于城乡低保对象、特困人员或建档立卡贫困人员，又属于重点优抚对象的，应先进行优抚医疗费结算再进行医疗救助补助。

（五）重点优抚对象住院医疗补助“一站式”结算办法由市民政、人社、财政部门另行制定。

（六）本实施意见自2017年10月1日起施行，有效期至2020年9月30日止。原市民政局、人社局、财政局《印发关于开展城乡困难群众医疗救助“一站式”结算服务工作的实施意见的通知》（汕民[2014]3号）自本意见实施之日起同时废止。