各乡、镇（场）医保所，县内定点医药机构：

为确保医疗保险统筹基金平稳安全运行，规范与县内定点医药机构的费用结算，现将上饶市人力资源和社会保障局《上饶市基本医疗保险费用复合式结算实施细则（试行）》（饶人社字〔2017〕91号）转发给你们，请遵照执行，并就贯彻落实该文件精神提出如下意见：

一、年度总额控制指标

城镇职工基本医疗保险与县内定点住院医疗机构费用结算按整合前原医保局执行的结算管理方式， 关控制指标和“六参数”设定执行原标准。城乡居民基本医疗保险基金分成家庭账户、普通门诊统筹基金、统筹基金三部分。2017年城乡居民参保83.5万人，年度筹资总额5.01亿元，提取市、县两级风险金3503万元后，按个人缴费标准的50%建立家庭账户，再按30元/人的标准提取门诊统筹基金，剩余部分作为统筹基金，其中预留55%的统筹基金作为门诊特慢病和县外住院报销（含异地安置、市外转诊、外出突发疾病、省内异地就诊结算、市内一卡通等）。剩下的17000万元作为年度总额控制指标（含县级公立综合改革医院门诊诊查费）用于支付辖区内所有定点医院住院补偿。

二、 “六参数”管理

县内定点医疗机构参保患者住院费用结算（精神病专科医院除外）实施“六参数”管理。“六参数”的确定依据全县运行情况，三年来的统计数据，医院等级等各种因素的实际情况而确定（附一：全县各定点住院医疗机构“六参数”设置表）。

三、年度总额分配

年度总额控制实行公立医院和民营医院切块分开的原则，综合各医疗机构服务能力和前三年的报销拨付占比，结合当前实际，各占50%；年度控制总额有结余的可留做下年度使用；出现超支时，可在县外住院和门诊特慢病费用支付有结余的情况下，按相应比例调剂使用，否则由县内定点住院医疗机构自行承担。

四、规范结算程序

各定点医药机构必须建立标准的医药管理信息系统，并通过全接口方式接入上饶市医疗保险信息系统，做到所有诊疗信息全部实时上传。自本年度起，城乡居民医保年度控制总额和患者医疗费用结算按自然年度为准，实施自然月结算，最后根据年度考核和年度总额使用情况实行年度总结算。