各县（市、区）人民政府，市政府各部门：

经市政府同意，现将《宜春市城乡居民大病保险暂行办法》印发给你们，请认真抓好贯彻落实。

　　 2017年3月27日

宜春市城乡居民大病保险暂行办法

第一章　总　则

第一条　为进一步完善我市城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，提高重特大疾病保障水平，减轻人民群众大病医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（国办发〔2015〕57号）、《江西省发展改革委等六部门关于建立和完善城乡居民大病保险制度的意见》（赣发改社会〔2013〕537号）、《江西省人力资源和社会保障厅关于做好城乡大病保险整合工作的通知》（赣人社发〔2016〕50号）等文件规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条　城乡居民大病保险制度遵循以下原则：

（一）以人为本，统筹安排。把维护人民群众健康权益放在首位，充分发挥基本医疗保险、大病保险与医疗救助的协同互补作用，加强制度之间的衔接，切实提高城乡居民大病救治保障水平。

（二）政府主导，专业运作。政府负责基本政策制定、组织协调、筹资管理及监管指导。充分发挥商业保险机构的专业优势和市场机制作用，提高大病保险的运行效率、服务水平和质量。

（三）市级统筹，政策统一。做到筹资标准统一、保障水平统一、资金管理统一、支付范围统一、结算管理统一和信息化建设统一，与城乡居民基本医疗保险同步运行。

（四）责权明晰，风险共担。加强社会互助共济，形成政府、个人和商业保险机构共同分担大病风险的机制。按照保本微利、收支平衡的原则，建立完善大病保险承办机构准入、退出和监管制度，保障资金安全，实现大病保险可持续发展。

第三条　城乡居民大病保险实行市级统筹，采取县（市、区）经办、分级管理的方式运行。市、县（市、区）人社行政部门负责城乡居民大病保险的组织实施和管理工作；各级医疗保险经办机构、承保商业保险机构负责具体业务经办工作。

财政、民政、卫计、教育、公安、食品药品监督、残联等部门应当协同做好城乡居民大病保险工作。

第二章　保障对象

第四条　城乡居民大病保险的保障对象为我市城乡居民基本医疗保险所有参保人员，参保年度与城乡居民基本医疗保险参保年度一致。

新生儿按规定办理了城乡居民基本医疗保险参保手续后，自出生之日起享受城乡居民基本医疗保险待遇和城乡居民大病保险待遇。

第三章　资金筹集及管理

第五条　城乡居民基本医疗保险基金上年度有结余时，从城乡居民基本医疗保险基金中划出一定比例或额度作为大病保险基金；上年度结余不足或没有结余时，在年度筹集的基金中予以安排。2017年城乡居民大病保险筹资标准为40元/人·年。以后年度由市人力资源社会保障局、市财政局根据城乡居民大病保险运行情况、社会经济发展水平、城乡居民基本医疗保险筹资水平等因素，科学合理确定大病保险的筹资标准，适时调整报市政府批准后实施。

第六条　经办城乡居民大病保险的商业保险机构应建立城乡居民大病保险基金独立账户，实行单独核算，单独管理，保证赔付能力。

第七条　城乡居民大病保险资金拨付由医保经办机构按照与承保商业保险机构签订的合作协议进行，拨付额度为年度总额的90%，剩余10%作为年度考核保证金，待年度考核后按考核结果划拨。

第四章　大病保险待遇

第八条　支付范围。城乡居民大病保险执行江西省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准等三个目录的规定。原城镇大病保险特殊药品、原新农合特殊药品（见附件1）纳入医疗保险药品目录按照丙类药品管理，并纳入城乡居民大病保险基金支付。超出三大目录和城乡居民基本医疗保险政策规定的医疗费用，城乡居民大病保险基金不予支付。

对《江西省人民政府办公厅关于印发江西省健康扶贫工程实施方案的通知》（赣府厅字〔2016〕107号）规定的，包括特困供养人员和最低生活保障对象及其他建档立卡贫困人口在内的符合医疗救助条件的参保城乡居民及符合医保救助规定的项目，纳入城乡居民大病医疗保险基金支付范围并按标准支付（见附件2）。

第九条　起付标准。（1）城乡居民大病保险起付标准为城乡居民基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上政策范围内的医疗费用。目前我市起付标准为10万元，其中6万元以下（含6万元）由基本医疗保险统筹基金支付，6万元以上由大病保险基金按城乡居民基本医疗保险政策报销比例给予支付。（2）城乡居民基本医疗保险和大病保险支付过程中年度累计政策范围内个人负担部分的医疗费用，纳入大病保险支付的起付标准为2万元；若报销对象属符合医保救助范围的特困供养人员、最低生活保障人员及其他建档立卡贫困人口城乡居民，该起付线下降50%。

第十条　支付比例。城乡居民基本医疗保险最高支付限额以上政策范围内的医疗费用支付比例：一级及一级以下定点医疗机构90%、二级定点医疗机构85%、三级定点医疗机构80%、转外诊（省级及省外）70%。城乡居民基本医疗保险和大病保险支付过程中年度累计政策范围内个人负担部分超过2万元以上的医疗费用，按50%的比例由大病保险基金支付。

第十一条　最高支付限额。城乡居民基本医疗保险最高支付限额以上政策范围内的医疗费用，城乡居民大病保险基金最高支付限额25万元（其中不含城乡居民基本医疗保险所报销部分），与城乡居民基本医疗保险合并计算年度累计最高支付限额35万元。

第十二条　参保居民跨参保年度住院的，住院费用按参保年度分别结算，定点医疗机构应在12月31日前为其办理医疗费用结算手续，也可与承保商业保险机构协商确定结算时间。

第五章　承办方式

第十三条　城乡居民大病保险公开招标由市人力资源和社会保障局制定招标方案，由市政府采购中心负责招标工作，通过招标确定承办城乡居民大病保险的商业保险公司，并公布招标结果。市人力资源和社会保障局、市医保局、市政府采购中心和中标的商业保险公司签订大病保险团体投保合同书，市医保局与中标的商业保险机构签订合作协议，明确双方的权利、义务、责任和时限等。城乡居民大病保险委托承办书的期限原则上每三年为一个周期，但每年可根据大病保险实际运行情况商谈修订具体的合作协议内容。

第十四条　商业保险机构承办城乡居民大病保险必须具备以下条件：

（一）具备保险监督部门公布的经营大病保险业务资质；

（二）依法合规经营，近3年内无重大违法违规和无拖欠历年赔付款项行为；

（三）具有较强的健康保险精算技术，能够对大病保险进行科学合理定价；

（四）在所有县（市、区）设有分支机构或设有专人服务的大病保险窗口，具备完善的服务网络和较强的医疗保险专业能力；

（五）配备医学、财会等专业背景的专职服务人员队伍，人员素质、数量、专业结构及办公场所、设施能够满足日常工作需要；

（六）大病保险医疗费用能够实现即时结算；

（七）能实现大病保险业务专项管理和单独核算；

（八）具有承办与基本医疗保险相衔接的补充医疗保险的经验；

（九）符合国家、省和市规定的其他条件。

第六章　服务管理和费用结算

第十五条　市医保经办机构根据合同协议，在资金划拨、财务管理、支付结算、费用审核等环节，与承保商业保险机构进行衔接。

第十六条　各县（市、区）医保经办机构应按合同约定将大病保险资金按时划转大病保险承保机构。大病保险承保机构要严格按照财政部门确定的财务列支和会计核算办法，加强大病保险资金管理。对大病保险的保费实行单独核算，确保资金安全，保证偿付能力。

第十七条　城乡居民大病保险应遵循收支平衡、保本微利、风险共担的原则，承保商业保险机构的固定运营成本及利润率暂维持在大病保险费的4—7%左右。每年度城乡居民大病保险基金赔付后有结余时，可按当年大病保险基金结算余额的20%支付给承保商业保险机构作为激励经费，20%返还市医保经办机构作为大病保险调剂金，60%返还城乡居民基本医疗保险基金。经人社、财政部门审核后，确因城乡居民医保政策调整等政策性因素造成承保商业保险机构亏损时，亏损数额由城乡居民基本医疗保险基金和商业保险机构各分摊50%，医保经办机构从城乡居民基本医疗保险基金中列支，并报市政府适当调整城乡居民大病保险政策，确保大病保险工作健康运行。

第十八条　承保商业保险机构要配备专业队伍，与医疗保险经办机构开展全流程合署办公。承保商业保险机构应在医疗保险经办机构服务大厅设立专门办事窗口，配备专业专职工作人员，提供业务咨询，及时受理赔偿申请并按规定支付医疗费用，并承担合署办公所产生的相关费用支出。承保商业保险机构应在10个工作日内将城乡居民大病保险费用核实赔付到位，同时加强与基本医疗保险经办机构的服务衔接，建立城乡居民大病保险结算信息系统，与城乡居民基本医疗保险信息系统实现互联互通，与基本医疗保险经办机构形成“一站式”医疗保险服务，切实做到与基本医疗保险同步实时结算大病医疗保险医疗费用。

第十九条　承保商业保险机构对医保经办机构结算的费用有异议的，由医保经办机构会同承保商业保险机构和定点医疗机构对结算费用进行复核，不符合规定的医疗费用，由医保经办机构向定点医疗机构予以追回。承保商业保险机构作出理赔决定的，应同时向被保险人提供医疗费用核扣单，并每月抄报医保经办机构。

第七章　监督管理

第二十条　市人力资源和社会保障局及其所属医疗保险经办机构应严格制定招投标流程，建立考核制度，按照协议和考核方案对承保商业保险机构进行考核评估，通过随机抽查、建立投诉受理渠道等多种方式进行督促检查，督促承保商业保险机构履行合同，维护参保人合法权益和信息安全，及时处理违法违约行为。财政部门负责督促落实基金实行“收支两条钱”管理，并对基金使用情况进行监督。审计部门负责对基金管理和使用实行全程审计监督。

第二十一条　各相关部门、承保商业保险机构和医疗机构要通过多种方式加强监督管理，防控不合理医疗行为和费用，保障医疗服务质量。卫计、人社部门要加强对定点医疗机构、医疗服务行为和质量的监管，规范医疗行为，合理控制医疗费用，引导合理诊疗。建立由医疗保险经办机构与承保商业保险机构联合办公监督服务管理机制，成立联合办公医疗巡查队伍，对两定机构实施全程化医疗监督和常态化医疗巡查。加强双方的密切配合，充分发挥商业保险机制的作用及其风险管控的专业优势，加强对相关医疗服务和医疗费用的监控。

第二十二条　建立信息公开、社会多方参与的监管制度，承保商业保险机构应严格控制管理费用支出，努力降低承办成本，建立大病保险信息统计分析制度。每月向人社部门、医保经办机构提供城乡居民大病保险统计报表，每季度报送运行情况分析报告，并按信息公示制度要求公布相关信息。各相关部门要将大病保险协议签订情况，以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支情况等向社会公开，接受社会监督。

第二十三条　对参保居民个人、定点医疗机构、医保经办机构、承保商业保险机构及其工作人员违反法律法规和医疗保险相关政策规定的，按《社会保险法》等相关法律法规的规定处理。

第二十四条　参保城乡居民与承保商业保险公司之间发生有关城乡居民大病保险争议时，由争议双方协商解决，无法协商解决的，可依法向人民法院起诉。

第八章　附　则

第二十五条　本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。

第二十六条　本办法自2017年1月1日起施行。市政府此前发布的城镇居民大病保险、新型农村合作医疗大病保险有关规定与本办法不一致的，以本办法为准。

附件

1．城乡居民大病保险特殊药品信息表

2．城乡大病救助项目及大病保险支付标准表

附件1

城乡居民大病保险特殊药品信息表

目录编号药品代码支付类别药品名称商品名规格/包装生产企业12461312460001丙类甲磺酸伊马替尼胶囊格尼可100mg*60粒/盒正大天晴药业集团股份有限公司12461312460002丙类甲磺酸伊马替尼片昕维100mg*60片/盒江苏豪森药业股份有限公司12461312460003丙类甲磺酸伊马替尼片格列卫100mg*60片/盒瑞士诺华NovartisPharma Schweiz AG 12471312470001丙类注射用培美曲塞二钠普来乐200mg/瓶江苏豪森药业股份有限公司12471312470002丙类注射用培美曲塞二钠普来乐500mg/瓶江苏豪森药业股份有限公司12471312470003丙类注射用培美曲塞二钠瑞培美100mg/瓶海南锦瑞制药股份有限公司12471312470004丙类注射用培美曲塞二钠瑞培美500mg/瓶海南锦瑞制药股份有限公司12481312480001丙类重组人血管内皮抑制素注射液恩度15mg/3 ml/支山东先声麦得津生物制药有限公司12491312490001丙类注射用曲妥珠单抗赫赛汀440mg(20ml) /瓶瑞士罗氏RochePharma(Schweiz)Ltd 12501312500001丙类注射用雷替曲塞赛维健2mg/瓶南京正大天晴制药有限公司12911312910001丙类尼洛替尼胶囊达希纳150mg*120粒瑞士诺华NovartisPharma Schweiz AG 12911312910002丙类尼洛替尼胶囊达希纳200mg*120粒瑞士诺华NovartisPharma Schweiz AG 12921312920001丙类达沙替尼片依尼舒20mg*7片正大天晴药业集团股份有限公司12921312920002丙类达沙替尼片依尼舒50mg*7片正大天晴药业集团股份有限公司12921312920003丙类达沙替尼片施达赛20mg*60片百时美施贵Bristol-Myers Squibb Company 12921312920004丙类达沙替尼片施达赛50mg*60片百时美施贵Bristol-Myers Squibb Company

备注：大病保险特药支付标准执行全省统一谈判结算价。 

附件2

城乡大病救助项目及大病保险支付标准表

城乡大病救助项目项目内容大病保险支付标准备注补助基本医保住院门槛费取消救助对象在一级、二级定点医疗机构住院补偿起付线一级医疗机构100元；二级医疗机构400元。 补助大病保险住院门槛费大病保险两个起付线各降低50%。降低50%发生的费用。 补助大病保险医疗费补偿比例0元至5万元部分补偿比例由50%提高到55%，5万元以上至10万元部分补偿比例由60%提高到65%，10万元以上部分补偿比例由70%提高到75%。补偿比例分段各提高5%。政策规定已达到项目内容标准的不再补助补助15种重大疾病住院医疗费耐多药肺结核等15种重大疾病，实行按病种定额救治，在二级和三级定点医院治疗，分别按75%和70%补偿。实行定额结算二级医疗机构补偿达到80%；三级医疗机构补偿达到70%。 补助儿童苯丙酮尿症门诊医药费儿童苯丙酮尿症（含四氢生物蝶呤缺乏症）患儿在定点医疗机构的门诊医药费用（含治疗专用药品、检查费用等）及在特殊食品店购买的不含苯丙氨酸成分的特殊食品。项目内容的医药费用扣减起付线金额后，按照赣府发﹝2016﹞28号和赣人社字﹝2009﹞232号报销比例支付。 人工耳蜗植入治疗补助在定点医疗机构或医疗器械供应商购买的国产或进口人工耳蜗费用的70%。同上