中卫市本级2017年城乡居民

医疗保险医疗费用总额包干付费实施方案

为进一步深化基本医疗保险付费方式改革，科学合理使用基本医疗保险基金，充分发挥医疗保险基金的调节作用，有效控制医疗费用的不合理增长，约束医疗机构不规范医疗行为，保障参保患者的利益。根据自治区党委办公厅 人民政府办公厅《关于印发宁夏回族自治区综合医改试点工作意见及实施方案的通知》（宁政办发〔2016〕57号）和自治区人民政府办公厅转发人力资源和社会保障厅 卫生计生委《关于积极推进医疗医保医药联动改革实施意见的通知》（宁政办发〔2017〕12号）精神，结合实际，制定本方案。

一、基本原则

坚持以收定支、收支平衡的原则；坚持分级诊疗、倾斜基层的原则；坚持按季预付、考核结算的原则；坚持总量控制、结余留用的原则。

二、包干办法

2017年度城乡居民基本医疗保险医疗费用以上年度各级医疗机构包干医疗费用为基数，结合医疗机构费用增长情况确定年度包干总额。包干总费用包括住院包干费用和实行普通门诊统筹发生的医疗费用。

（一）普通门诊医疗费用实行按人头包干付费。根据各乡镇实际缴费人数、次均费用、就诊率等指标以确定基层医疗机构普通门诊医疗费用按人头付费总额。为全面开展分级诊疗工作，基层医疗机构总包干费用在2016年包干总额的基础上，市三医院提高10%，市社区管理中心提高15%，中心卫生院提高6%，卫生院提高5%。基层医疗机构辖区内管理的社区卫生服务站、村卫生室的按人头付费总额由各基层医疗机构根据服务人口、就诊人次、门诊次均费用、报销比例、一般诊疗费标准等指标实行按人头包干管理。具体方案由各基层医疗机构制定。

门诊大病医疗费用实行按病种付费据实支付。

（二）住院医疗费用包干付费

1.基本政策。各级协议医疗机构住院医疗费用的报销政策，严格执行自治区人民政府《关于城乡居民基本医疗保险自治区统筹管理的意见》（宁政发〔2015〕19号）和自治区人社、财政、卫计等部门相关政策。

2.市内住院付费。2017年包干给各级医疗机构住院总费用主要依据往年医疗机构的住院人次、次均费用、报销比例等指标确定。住院人次、次均费用、报销比例等重点指标由医疗保险经办机构纳入协议管理，每季度考核一次，并通报考核结果。

中卫卫尔康精神病医院住院医疗费用实行按床日付费，平均住院天数控制在90天以内，床日费用控制在55元以内。

五洲医院住院医疗费用按照医疗保险支付政策据实支付。

3.市外住院医疗费用的支付。转外就医实行分级转诊转院制度，住院医疗费用按照自治区相关城乡居民基本医疗保险统筹政策据实支付。

三、费用拨付

本《方案》包干的各项数据指标将作为各医疗机构最终指标，年度内不再追加或变更。每季初医疗保险经办机构根据季度包干金额按80%预拨付给医疗机构，剩余20%根据季度绩效考核年终兑现。

基层医疗机构负责对所辖村卫生室的包干费用予以核拨并实施监管，按月预拨80%的包干费用，剩余20%根据月或季、年考核结果兑现。

转外就医、门诊大病、健康体检、七免一救助、婚前检查等发生的医疗费用由医保基金据实支付。

为鼓励各医疗机构开展新技术、新业务，降低转诊转院率，经审定，符合新技术、新业务住院治疗的医疗费用，不纳入年度包干总费用之中，据实结算。

各医疗机构年度内包干费用有结余的，结余部分留医疗机构滚动使用。

包干医疗费用实行季度考核的结算支付方式，季度考核细则由市人社局制定。季度考核分数达到90分以上，视为合格，绩效考核分数每降低1分扣除季度应拨付金额的1%。第四季度综合考核结果将作为拨付剩余20%的主要依据。

四、工作要求

（一）加强宣传，强化监督落实。各医疗机构要加强面向群众和医务人员的政策宣传，做好政策解释、就医咨询等工作，正确引导参保人员合理就医，让广大群众了解政策措施，积极主动参与医保支付方式改革，享受支付方式改革和医疗卫生效益提升带来的实惠。同时，要加强内部管理，制定有效措施，降低药品耗材虚高价格，切实提高医保服务质量和参保人员的保障水平。

（二）建立机制，加强监督考核。医疗保险经办机构要将各项指标的执行情况与医保拨付费用挂钩，严格执行季度考核制度，对超控制指标的医疗机构，按照协议指标扣除超指标费用，财政部门可根据情况缓拨、核减拨付医保基金。要充分发挥医疗保险对医疗服务行为的调控引导和监督制约作用,加强对基本医保目录外药品使用率、药占比、次均费用、参保人员负担水平、住院率、平均住院日、复诊率、人次人头比、转诊转院率、手术和择期手术率等指标的实时监控，并纳入季度考核范围。定期对医疗机构医疗服务质量、次均费用、参保患者医疗费用实际补偿比等指标数据进行公示，并实行通报制度，提高医保基金的使用效率。

（三）加强管理，杜绝违规行为。人社、财政、卫计行政部门要定期或不定期加大对医疗机构的监督检查，坚决杜绝提供虚假病历、冒名就医、虚记费用、串换医保支付项目、超标准收费、分解收费、滥用大型设备检查、提供贵重药品服务等骗取医保基金行为，对以上违规行为一经核实，将按照违规金额的5倍进行扣罚处理。认真执行自治区人社厅、卫计委印发的《宁夏回族自治区医保服务医师诚信管理办法》（宁人社发〔2014〕23号），对违规医保医师将在新闻媒体上曝光，两年内不得晋升职称和专业技术岗位晋级，情节严重的，将降低专业技术职称聘用。

附件：中卫市本级2017年度城乡居民医保医疗费用总额包干一览表

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