为建立健全多次层次医疗保障体系，提高城镇居民患重病、大病保障水平，根据安徽省人民政府《关于2016年实施33项民生工程的通知》、安徽省人社厅、财政厅《城镇居民大病保险实施办法》精神，结合我市实际，制定本实施办法。
　　一、指导思想和住院目标
　　(一)指导思想。深入贯彻党中央、国务院决策部署，落实省政府深入推进医疗卫生体制改革相关要求，坚持以人为本、保障大病、政府主导、商业承办、统筹协调、政策衔接、稳步推进、持续发展，发挥市场机制作用，提高大病保险运行效率、服务水平和质量。
　　(二)主要目标。2016年，城镇居民大病保险覆盖所有参加城镇居民基本医疗保险人员（包括大学生）；参保人员大病合规医疗费用超过大病保险起付标准的部分，实际报销比例不低于50%；在本市内协议医疗机构就医，大病保险实现即时结算，大病保险保障绩效进一步提高。
　　二、保障内容
　　(一)保障对象
　　大病保险保障对象为我市参加城镇居民基本医疗保险人员（含大学生）。
　　(二)保障范围
　　1、大病保险。在一个参保年度内，城镇参保人员在医疗机构发生的医疗费用(含住院和特殊慢性病门诊医疗费用)，个人负担合规医疗费用累计超过起付标准的部分，大病保险基金按比例支付，上不封顶。
　　2、未成年人意外伤害门诊。未成年人意外伤害门诊费用在限额内按比例报销。达到伤残等级的按级别补助。
　　(三)保障水平
　　1、大病保险
　　（1）起付标准。大病保险起付标准根据我市上年度城镇居民年人均可支配收入确定，2016年大病保险起付标准为2万元。
　　(2)支付范围。大病保险支付范围原则上控制在基本医疗保险“三个目录”内，但可根据医疗救治需要放宽至合规费用。合规费用仅限临床治疗确需的治疗类药品和诊疗项目，主要是居民医保参保人员在医保协议医疗机构及经批准同意的非协议医疗机构发生的门诊慢性（特殊）病和住院医疗费用，具体包括：城镇基本医疗保险“三个目录”内的医疗费用；《安徽省基本医疗保险、工伤保险和生育保险基本药品目录》（2010版，以下简称《药品目录》）外的但属于临床治疗确需的治疗类药品费用，其中，凡在国内实行赠药的靶向药品（或其他药品），以该赠药方案规定的应由个人自费购买药品费用为合规费用的上限。
　　以下10项不纳入大病保险合规医疗费用：
　　(a)城镇基本医疗保险不予支付的诊疗项目和服务设施范围产生的费用；
　　（b）城镇基本医疗保险起付标准以下个人自付部分；
　　（c）应当由工伤保险、生育保险基金或第三方承担的医疗费用；
　　（d）因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成的医药费用(国家规定的疾病和费用除外)；
　　（e）在未经批准的非医保协议医疗机构发生的医疗费用；
　　（f）各类器官、组织移植的器官源或组织源；
　　（g）《药品目录》规定的单味或复方均不支付费用的中医药饮片及药材、单味使用不予支付费用的中药饮片及药材费用；
　　（h）各种未经国家批准、准入的药品费用和住院期间在院外购买药品费用；
　　（i）经经办机构确认属于临床滥用或违反医药价格政策的医疗费用；
　　（j）统筹地区规定的其他不列入合规范围的医疗费用。
　　(3)支付比例。实行分段计算、累加支付(具体分段支付比例见下表)。
　　城镇居民大病保险补助费用分段比例
　　起付标准（元）补助比例
　　20000—100000（含）50%
　　100000—200000（含）60%
　　200000以上70%
　　（4）建立正常调整机制。大病保险起付标准和支付比例根据筹资能力和水平适时调整，最大限度减轻参保人员个人负担。
　　2、未成年人意外伤害门诊
　　未成年人(含在校大学生)无第三方责任的意外伤害纳入统筹基金支付范围，其门诊、急诊超过60元以上的部分由统筹基金支付80%，最高支付限额为每年3000元；导致伤残经市级劳动能力鉴定，伤残等级符合国家颁布标准1-10级，统筹基金一次性支付4000-400元（1级4000元,2级3600元,3级3200元,4级2800元，5级2400元，6级2000元，7级1600元，8级1200元，9级800元，10级400元）；导致意外死亡的一次性补偿10000元。
　　三、筹资机制
　　(一)筹资标准。2016年，我市城镇居民大病保险筹资标准为居民（含在校大学生）每人每年15元，未成年人每人每年60元。今后，根据城镇居民基本医疗保险筹资、报销等实际情况动态调整。
　　(二)资金来源。从城镇居民基本医疗保险基金中划转。首先使用结余基金筹集大病保险资金，结余不足或没有结余，从城镇居民基本医疗保险年度筹资中统筹解决。
　　(三)统筹层次。大病保险实行市级统筹，由市人力资源和社会保障部门组织实施。全市统一政策、统一筹资标准，统一待遇保障水平，统一招标确定一家商业保险机构承办。
　　四、保险方式
　　(一)市人力资源社会保障局、财政局共同制定全市城镇居民大病保险实施意见。市人社部门、财政部门通过公开招标，择优确定一家承保商业保险公司。市医保中心与确定的商业保险公司签订协议，明确双方的责任、权力和义务。
　　(二)市医保中心按照各县区确认的居民大病保险投保金额，安排县区分别于3月、8月底前向承保公司缴纳居民大病保险费。
　　（三）参保居民发生的大病保险报销费用，按照属地管理的原则，由参保所在地医保经办机构按规定先行代为支付，医保经办机构再与承保商业保险公司据实进行结算。
　　（四）各县区医保经办机构要按月与承保公司进行对账，建立赔付基础台账，台账内容应包括赔付对象姓名、性别、身份证号、医疗总费用、统筹支付金额、赔付金额等信息。县区医保经办机构每半年进行一次自查，市医保中心年中、年底组织开展专项检查，检查结果计入民生工程考核分值。
　　五、结算程序
　　（一）在市内定点医疗机构、实现省内异地结算定点医疗机构救治的医疗费用，按现行的基本医疗结算方式和程序执行。参保人在定点医疗机构出院时，由医院按医保政策规定与参保人员结算，参保人只须向医疗机构缴纳个人应支付部分费用即可办理出院手续，其余费用由医保经办机构与医疗机构结算。
　　（二）在非定点医疗机构救治的医疗费用，由参保人以现金的方式与医疗机构进行结算。出院后在规定的时间内持出院小结、住院病历、费用明细等材料到参保地医保经办机构按规定报销。
　　六、保障措施
　　(一)加强组织领导。城镇居民大病保险是健全多层次医疗保障体系、减轻参保人员高额医疗费用负担的有效举措，各地要高度重视、摆上位置、精心组织，扎实推进，全面实施。
　　(二)加强部门协调。大病保险工作环节多、政策性强、涉及面广，各级人社、财政、发改委、卫生、保险业监管部门及承办商业保险机构的协调配合，形成工作合力，共同将好事办好。
　　(三)加强宣传引导。要加强大病保险政策解读和正面宣传引导，营造良好社会氛围，确保大病保险这项惠民利民政策的顺利实施。