（2016版）

为有效减轻高额费用患者经济负担，着力提高大病保险保障水平，切实解决因病致贫、因病返贫问题，根据安徽省卫计委、财政厅关于印发《安徽省新农合大病保险指导方案（2016版）的通知》（卫基层秘[2015]643号）文件精神，结合我县2015年大病保险运行实际情况，制定本方案。

一、经办大病保险商业保险公司的确定

根据商业保险公司管理承办能力、医疗管控能力、信息系统、专业人才队伍建设、人均筹资标准、盈利率、承办连续性等因素，且必须与新农合补偿实行“一站式”服务（不仅一站式收集补偿材料，而且同时兑付补偿款），简称“即时结报”，使农民能够在拿到新农合基本医疗补偿的同时领取大病保险补偿。确定由国元农业保险股份公司芜湖分公司、中国人民财产保险股份有限公司无为分公司分别承办我县新农合第一、二医共体参合群众大病保险业务，并与之签订2016年度承办合同，明确双方的责任、权利和义务。

保险公司在合作期间若表现良好，群众满意，来年可续签承办合同。

二、资金筹集

新农合大病保险资金以县为单位筹集，2016年按照每人每年35元的标准，从2016年度新农合统筹资金中切块列支。

三、资金管理

（一）资金用途：

1. 大病保险基金按规定比例支付新农合大病保险合规可补偿费用；

2.按投保额的2.5%支付商业保险公司的经办费用。

（二）基金账户。

承办我县新农合大病保险的商业保险公司要设立收入账户和赔付支出账户，大病保险业务须实行专账管理、专项核算，封闭运行。

（三）基金拨付。

新农合大病保险合同约定额，由新农合基金专户拨付至商业保险公司的收入账户。拨付时间为每季度的第1个月份，每季度拨付额为大病保险合同约定额的1/4。

（四）基金结算。

按照以下顺序进行合同年度基金结算。原则上，应在参合年度次年3月份底之前完成合同年度大病保险赔付，在4月底之前完成大病保险基金盈亏结算。

1.提取盈利。在一个合同年度内，商业保险公司首先按照大病保险专项基金预算总额×盈利率预算提取盈利部分，提取盈利部分后的专项基金数额作为盈亏结算的基数（利息不计入基数）。

2.结余返还。商业保险公司赔付合同年度大病保险补偿款后，如有结余，结余部分全部返还新农合基金专户。

3.风险分担。商业保险公司赔付合同年度大病保险补偿款后，如出现亏损，非政策性亏损部分全部由商业保险公司承担；对因政策性调整、突发重大公共卫生事件等导致的大病保险基金亏损，由新农合基金与商业保险公司分担，具体分摊比例为商业公司50%，剩余由新农合基金承担。

四、大病保险支付范围：参合年度已享受新农合住院补偿或者特殊慢性病补偿，其合规可补偿费用列入大病保险支付范围，多次住院以及多次特殊慢性病门诊费用累加计算。

五、补偿标准与补偿办法

（一）起付线

大病保险起付线为2万元，困难群体按相关文件规定执行。

（二）合规可补偿费用计算公式

大病保险合规可补偿费用列入新农合大病保险补偿范围。参合年度，参合农民享受大病保险待遇时间与享受新农合基本医疗保险待遇时间规定一致。

大病保险合规可补偿费用=参合患者住院及特慢病门诊医药费用-不合规费用-新农合已补偿费用-原新农合补偿起付线（多次起付线累计计算）-大病保险起付线。

（三）大病保险不合规费用范围

1、在非新农合定点医疗机构、V类医疗机构、预警医院、非医疗机构发生的医药费用。

2、门、急诊（不含特殊慢性病门诊）发生的医药费用。

3、《安徽省新农合报销药品目录》规定的单味或复方均不支付的中药饮片及药材费用；单味使用不予支付的中药饮片及药材费用。

4、单价超过0.５万元的新农合基金不予支付以及支付部分费用的检查、治疗类项目，超过0.５万元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类项目按照（0.５万元＊数量）计入合规费用。

5、单价（计价单位：支、瓶、盒）超过１万元的药品，超过１万元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类药品按照（１万元＊数量）计入合规费用。

６、单价（最小使用计价单位）超过３万元的医用材料，超过３万元以上部分的费用（系统设置最高限价）。即：该类医用材料按照（３万元＊数量）计入合规费用。

７、临床使用第三类医疗技术（造血干细胞移植治疗血液系统疾病技术除外）的费用。

８、参合年度累计住院日达到位150天，从第151天起发生的医药费用（跨150天与151天的当次住院，按照日均住院费用划分150天之前、之后费用）。

９、同时超出《全国医疗服务价格项目规范（2012）年版》与《安徽省医疗服务价格》规定的医疗服务项目所产生的医药费用。

10、超出安徽省《医疗服务价格》规定的收费标准，超出标准部分的医疗服务费用（大病保险系统设置最高限价）。

11、享受新农合定额补助的住院分娩（含手术产）当次住院发生的医药费用。

12、他方责任的意外伤害、打架斗殴、交通事故、医疗事故、刑事犯罪、自伤、自残、自杀（精神病发作除外）、吸毒、酗酒、戒烟、戒毒、各类非功能性整形与美容、各种医疗技术鉴定、司法鉴定、工伤鉴定、伤残鉴定、计划生育病残儿鉴定等原因产生的一切医药费用；出国和出境期间发生的一切医药费用；应当由工伤保险、生育保险基金和第三方承担的医药费用。

13、因突发性疾病流行和自然灾害等因素造成大范围急、危、重患者的医药费用。

14、新农合住院及特慢病门诊补偿规定中的不合规费用。

15、新农合不可补偿费用按照20%列入。

（四）大病保险分段补偿比例

（五）封顶线

省内就诊大病保险补偿不设封顶线。省外就诊（是指参合年度累计大病保险合规可补偿费用中含有省外医疗机构医药费用的患者）年度大病保险补偿封顶线为10万元。

六、大病保险补偿方式与材料

（一）补偿次序。

参合患者先办理新农合补偿，后办理大病保险补偿。

自行购买商业保险的大病患者，原则上先办理商业保险报销，再凭发票及相关材料复印件（加盖原件收存单位公章）申请新农合补偿及新农合大病保险补偿。重复参加基本医疗保险的，不得重复补偿，一律凭发票原件办理其中一种基本医疗保险补偿。未享受无为县新农合基本医疗保险待遇的，不得享受新农合大病保险待遇。

（二）补偿频次。

大病患者可选择以单次住院费用结报大病保险补偿，也可选择以多次住院及特殊慢性病门诊累计费用结报大病保险补偿。参合年度内办理第2次及第2次以上大病保险补偿，本着利益最大化原则，重新累计大病患者前次及本次大病保险合规可补偿费用，分段计算大病保险补偿总额，减去前次大病保险已补偿额，得出本次大病保险应补偿额。

（三）补偿流程。

大病患者单次住院合规可补偿费用达到新农合大病保险起付标准的，在各定点医疗机构办理新农合补偿时，同时办理大病保险补偿，新农合补偿与大病保险补偿实行“一站式”服务。

（四）补偿材料。

按照必要与简便原则，大病保险补偿材料需提供：

1.患者本人第二代身份证原件或户口薄原件；

2.代办人第二代身份证原件；

3.新农合补偿结算单。

4.费用清单。

参合患者新农合大病保险补偿所需材料齐全的，商业保险公司要及时办理补偿；材料不全的，应一次性告知所需材料，最大限度的方便参合患者办理大病保险补偿。

七、其他要求

商业保险公司要建立专业队伍，加强能力建设，开展大病保险舆论宣传和政策解释工作，简化报销材料与报销流程，认真履行大病保险合规可补偿费用审核及结报，完善优化信息系统及相关支持条件，提供新农合基本医保与大病保险“一站式”结报服务。

八、相关说明

（一）本方案从2016年1月1日起生效和执行，过去其他文件中与本方案规定相冲突的内容不再执行。

（二）本方案由无为县卫生和计生委员会负责解释。

2015年12月21日

第一共同体牵头单位无为县人民医院，牵头共同体内医疗机构服务襄安镇、牛埠镇、石涧镇、严桥镇、蜀山镇、无城镇、泉塘镇、洪巷乡、红庙镇、刘渡镇、昆山乡、鹤毛乡12个乡镇的参合居民，共630347人（2016年参合人数），预计筹集资金2206.2万元，国元保险股份有限公司芜湖分公司承办。

第二共同体牵头单位无为县中医医院，牵头共同体体内医疗机构服务开城镇、陡沟镇、赫店镇、福渡镇、高沟镇、姚沟镇、泥汊镇、十里墩乡8个乡镇的参合居民，共386881人（2016年参合人数），预计筹集资金1354万元，中国人民财产保险股份有限公司无为分公司承办。