关于进一步加强医疗保险门诊慢性大病

审核鉴定管理工作的通知

 各县市区人力资源和社会保障局，泰安高新区、泰山景区人事劳动局，市直各部门、市属以上各单位，各定点医疗机构：

为进一步规范基本医疗保险门诊慢性大病管理，完善审核鉴定程序，提高服务质量，确保门诊慢性大病制度健康运行。根据国家和省及《关于统一全市基本医疗保险门诊慢性大病管理有关问题的通知》（泰人社发﹝2012﹞61号）等有关规定，现就进一步加强基本医疗保险门诊慢性大病审核鉴定管理工作通知如下：

一、完善门诊慢性大病审核鉴定规程

自2017年1月1日起，基本医疗保险门诊慢性大病审核鉴定采取医疗专家直接审核和医学查体鉴定两种方式进行。其中，对恶性肿瘤、尿毒症肾透析等全部甲类病种以及再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、骨髓增殖性肿瘤、原发性免疫性血小板减少症、癫痫、骨髓增生异常综合征、脑垂体瘤、强制性脊柱炎、脑出血（并发后遗症）等9个乙类病种的认定，不进行医学技术查体，由医疗专家直接审核鉴定，其余病种除明确符合鉴定标准的外，原则上都要集中查体鉴定。查体鉴定原则上每季度进行一次，必要的诊断、检查费用由参保人员个人负担。具体审核鉴定规程见附件。

二、建立门诊慢性大病动态管理制度

（一）定期复查鉴定。对已享受门诊慢性大病补助待遇的参保人员要定期开展复查鉴定，由医疗保险经办机构按照10%的比例，随机抽查鉴定对象，对不符合要求的暂停其门诊慢性大病补助资格；鉴定专家认为需要查体复核的，患者应按规定时间到指定地点进行查体（逾期不到者视为放弃），未通过者取消门诊慢性大病补助资格。

（二）加强日常管理。门诊慢性大病患者享受补助待遇期间，医疗保险经办机构要组织专家定期或不定期抽查门诊慢性病患者病历等资料，发现病情已治愈或好转，不再符合门诊慢性大病鉴定标准的，取消门诊慢性大病补助资格。

（三）市内转移互认。取得门诊慢性大病资格的，因工作需要在市内进行社保关系转移的，其门诊慢性大病资格全市予以互认。门诊慢性大病患者死亡、医保关系转移到市外的，门诊慢性大病资格自然取消。

（四）总额指标调整。对年度中期因门诊慢性大病患者增加，定点医疗机构统筹金支出增多部分，年终清算时予以统筹考虑。

三、进一步落实门诊慢性大病管理责任

（一）高度重视。做好门诊慢性大病管理工作事关参保患者的切身利益，同时对保障医疗保险基金安全具有重要意义。各级人社部门、医疗保险经办机构、定点医疗机构和医保医师要以高度负责的态度，做好门诊慢性大病审核鉴定管理工作。在保障参保人员基本医疗需求的基础上，严把审核关，确保基本医疗保险基金合理运用。

（二）明确责任。各县市区人力资源社会保障部门、各级医疗保险经办机构要切实履行门诊慢性大病准入、就诊等监管职能，不断创新管理服务模式，为患者提供便捷服务，确保医保基金平稳运行。各定点医疗机构要加强内部管理，认真履行职责，严格做好相关病种的审核工作。医保医师要认真学习并熟练掌握鉴定标准，认真核实申报人员身份、材料，客观准确下达诊断结论。

（三）实行责任追究。对医疗保险经办机构把关不严、弄虚作假、失职渎职的相关工作人员，严肃追责，必要时调离工作岗位。对于违反门诊慢性大病管理规定的定点医疗机构以及弄虚作假、徇私舞弊的医保医师，根据有关规定给予严肃处理，并记入医保医师信用档案。对于采取伪造病历、诊断证明或冒名顶替等违规手段骗取门诊慢性大病资格的参保人员，一经查实，取消其门诊慢性大病资格，追回已补助资金，并记入医疗保险失信人员名单。

附件：门诊慢性大病审核鉴定规程

泰安市人力资源和社会保障局

                         2016年12月14日 

附件：

门诊慢性大病审核鉴定规程

一、参保人员申报

参保人员申请门诊慢性大病待遇资格时，须携带社保卡、身份证、一年内医疗保险定点医院住院病历复印件（血友病、晚期恶性肿瘤等患者也可提供门诊病历及相关检查化验单、诊断证明等材料，需加盖医院印章）、《门诊慢性大病补助申请表》一式二份和1张2寸彩色照片等资料，于每个季度第一个月1—10日（节假日顺延，甲类病种不受时间限制）到选择的门诊慢性大病定点医疗机构，由具备门诊慢性大病诊疗资格的医保医师根据标准进行审核后，报送选择的定点医疗机构医疗保险办公室初审。定点医疗机构医疗保险办公室要在本院组织专家组，按照鉴定标准严格进行初审，初审合格后统一报送患者参保地医疗保险经办机构。

二、组织鉴定

医疗保险经办机构根据定点医疗机构提报资料情况，审核确定由医疗专家直接审核鉴定和参加集中查体鉴定人员名单，集中查体鉴定按以下步骤进行。

1、确定鉴定专家和场地。按照泰安市人力资源和社会保障局《关于建立“两随机、两公开”工作机制的通知》（泰人社发〔2016〕143号）要求，医疗保险经办机构提前向人力资源社会保障局人事科提报抽取需求，由局人事科根据需求在名录库中随机抽取鉴定专家和鉴定场所。

2、组织现场鉴定。根据鉴定人员的病情需要，可以划分若干个鉴定小组，每个鉴定小组由2-3名专家组成。鉴定前召开鉴定工作会议，统一鉴定标准，明确方法和步骤。严格保密纪律和工作纪律，确保鉴定工作公平、公正。申报人员不按要求参加集中查体鉴定的，视为自动放弃。

三、确定鉴定结论

鉴定专家组依照医疗保险法律法规及政策规定，运用医学科学理论和临床专业技术，以疾病事实为依据，根据病历资料、病情、检查检验结果，确定鉴定结论，并签字备案。

四、公示

对鉴定结果在人力资源社会保障网站进行公示，公示时间为5个工作日。公示有异议的，医疗保险经办机构提报局人事科抽取医疗专家，组织复查鉴定；公示无异议的，发放《泰安市基本医疗保险门诊慢性大病医疗证》。