各区、市人力资源和社会保障局、财政局，各定点医药机构，各有关单位：

　　根据市政府《关于建立补充医疗保险制度的实施意见》（青政发〔2016〕35号），现将实施青岛市全民补充医疗保险有关问题通知如下：

　　一、资金管理

　　全民补充医疗保险资金实行市级统筹，筹集的资金统一建账、统一核算。原大病医疗救助结余资金（含各区、市应配套资金）划归全民补充医疗保险资金统筹使用，原大病医疗救助待遇补报由全民补充医疗保险资金支付。

　　（一）财政补助资金筹集

　　每年按照当年6月末各区（市）参加职工医疗保险、居民医疗保险的人数和市、区两级财政1：1的分担比例，计算各区（市）应分担全民补充医疗保险财政补助资金，各区（市）财政部门于9月底前将财政补助资金拨付至青岛市财政局全民补充医疗保险资金财政专户。各区（市）应于2017年3月底前将原大病医疗救助配套资金拨付到位。

　　（二）参保人个人缴纳部分筹集

　　参保职工（含退休退职人员）每人每年增加个人账户计入额20元，全部划转全民补充医疗保险资金，由社会保险经办机构按月及时向全民补充医疗保险资金财政专户上解。参保居民每人每年按20元标准，由社会保险经办机构于缴费当月向全民补充医疗保险资金财政专户上解。其中即墨市、胶州市、莱西市、平度市（以下简称四市），先由各市城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险财政专户按月归集，再由各市社会保险经办机构向各市财政申请应上解全民补充医疗保险资金，通过社保基金支出账户向全民补充医疗保险资金市级财政专户上解，四市社会保险经办机构每月应及时提供全民补充医疗保险征缴数据。

　　（三）职工医疗（医保）个人账户资金保值增值部分筹集

　　城镇职工医保个人账户资金历年保值增值部分，于2017年3月底前，由市社会保险经办机构协调市财政局一次性划拨全民补充医疗保险资金财政专户。以后年度的保值增值部分，应于下年度3月底前完成划转。

　　（四）专项储备金的划转

　　按照2016年12月末各区（市）参加职工医疗保险人数，计算各区（市）应分担全民补充医疗保险专项储备金分担比例，从职工社会医疗保险统筹基金历年累计结余中一次性划转30亿元。

　　二、保障范围

　　全民补充医疗保险包括特药、特材及精准诊疗项目保障和大额保障两部分。

　　（一）关于特药、特材及精准诊疗项目保障范围

　　特药、特材及精准诊疗项目保障范围严格按照《青岛市补充医疗保险特殊药品和特殊医用耗材及精准诊疗项目目录》（以下简称《补充医疗保险目录》）规定执行。除甲磺酸伊马替尼片（格列卫）外，原青岛市大病医疗救助特药、特材救助品种全部纳入《补充医疗保险目录》。市人力资源社会保障部门会同财政部门制定补充医疗保险目录管理办法，适时对《补充医疗保险目录》进行调整。

　　特药、特材及精准诊疗项目的病种适用范围、准入条件等由市社会保险经办机构根据临床实际，经专家论证、协商谈判合理确定。

　　（二）全民补充医疗保险大额保障范围

　　参保人发生的住院和符合门诊慢性病管理（含门诊大病）的临床必需的基本医保药品、服务项目、服务设施目录外医疗相关费用，基本医疗保险目录内最高费用限额以上、治疗必需的医疗费用，以及《补充医疗保险目录》项目个人按照比例负担的医疗费用，按规定纳入大额保障范围。

　　非疾病治疗项目、特需医疗服务项目、主要起营养滋补作用的药品费用等不予纳入全民补充医疗保险保障范围，具体内容见附件。

　　三、保障待遇资格管理

　　（一）特药、特材及精准诊疗项目待遇资格

　　参保患者享受特药、特材及精准诊疗项目待遇，应当符合管理服务协议约定的准入条件，并按以下程序申请特药、特材保障及精准诊疗项目待遇资格。

　　1.申请。参保患者经责任医师评估，并由责任医师所在医院医保办对《青岛市特药特材专家评估表》盖章确认后，参保患者持《青岛市特药特材专家评估表》及相关医疗文书（住院病历、含有记录特药、特材及精准诊疗项目治疗方案的病历、医学检验检查报告、基因检测报告、病理诊断报告等）、身份证、社会保障卡，填写《青岛市特药特材待遇资格申请表》，向市社会保险经办机构提出申请。其中，居民参保人需要携带户口簿。

　　参保患者申请特药、特材待遇资格，不受特药、特材协议约定结算人数上限限制。参保患者不能同时享受两种及以上相同适应症特药、特材保障待遇。

　　2.核准。市社会保险经办机构对符合条件的参保患者即时核准，并将核准信息录入医疗保险信息管理系统。特药、特材及精准诊疗项目待遇资格自核准之日起生效。

　　3.再评估。特药、特材及精准诊疗项目待遇资格核准后，市社会保险经办机构可要求参保患者提供由责任医师出具的临床评估意见及复查材料等进行再评估。对再评估不符合要求、达不到临床适用标准或无正当理由拒不参加临床再评估（复查）的参保患者，市社会保险经办机构应终止其特药、特材及精准诊疗项目待遇资格。

　　全民补充医疗保险对符合规定、通过核准、评估的参保患者使用《补充医疗保险目录》内项目，最高支付限额内费用按规定比例给予报销。

　　（二）全民补充医疗保险大额保障待遇资格

　　大额保障待遇资格由医疗保险信息管理系统平台汇总参保患者个人医疗年度内的医疗费用结算信息自动生成。全民补充医疗保险的医疗年度与自然年度一致。参保患者跨年度住院，应纳入全民补充医疗保险大额保障待遇的费用，原则上按出院日期所在年度政策及待遇标准结算。

　　（三）关于全民补充医疗保险等待期

　　参保人在享受基本医疗保险统筹待遇的同时，按规定享受全民补充医疗保险保障待遇。其中，从外地转入本市户籍的参保成年居民和学龄前儿童需落户满一年后、非本市户籍的学前教育机构在册儿童自享受基本医疗保险待遇之日起满一年后，方可按规定享受补充医疗保险特药、特材及精准诊疗项目待遇。本办法实施前已享受特药、特材待遇的，不受等待期政策限制。

　　四、特药、特材及精准诊疗项目的经办管理

　　（一）建立特药、特材及精准诊疗项目责任医师制度

　　特药、特材及精准诊疗项目待遇实行责任医师负责制。责任医师应具备以下条件：

　　1.医保服务医师，且具有副主任医师及以上职称；

　　2.执业地点原则上在二级及以上定点医院或医保定点的诊断中心；

　　3.医德高尚，临床经验丰富，在相关领域有较高专业技术水平。

　　责任医师需由定点医疗机构按要求上报市社会保险经办机构，由市社会保险经办机构登记确定。责任医师管理实行总量控制、分类管理。市社会保险经办机构应定期向社会公布责任医师名单，并建立责任医师的准入退出和奖惩机制。

　　（二）建立特药、特材及精准诊疗项目定点医疗制度

　　1.取得特药、特材及精准诊疗项目待遇资格的参保患者应选择其责任医师所在医院作为定点医院，接受责任医师提供的临床诊治服务。已经办理门诊大病的患者门诊大病的定点医疗机构应与特药、特材及精准诊疗项目待遇资格的定点医院一致。

　　2.责任医师应对取得特药待遇的参保患者认真接诊，特药开药量原则上不超过30日用量；责任医师不得委托其他临床医师开具特药、特材及精准诊疗项目处方；对符合条件但尚未申请特药、特材及精准诊疗项目待遇资格的参保患者，应提醒其及时办理相关手续。

　　3.取得特药待遇资格的参保患者凭责任医师开具的特药处方，在定点特供药店取药的，定点医院、责任医师应为参保人积极提供必要的医疗、护理等相关服务，为特药服务项目的临床使用创造便利。

　　（三）建立特药、特材定点取药制度

　　取得特药、特材待遇资格的参保患者应在具备供药条件的特供药店中，选择一家作为其定点特供药店，一个医疗年度内原则上不予变更。定点特供药店发生供药中断、地址变更、停止营业等特殊情况的，由参保患者向市社会保险经办机构提出变更申请，市社会保险经办机构按规定予以变更，参保患者原定点和新定点的特供药店应配合做好审核、结算、慈善援助等业务交接工作。特药、特材的供应由供应商与特供药店按照市场规则确定。特药、特材的特供管理制度，按照市人力资源和社会保障部门有关规定实施。

　　五、费用结算管理

　　（一）各定点医疗机构应按医疗保险管理规定，将参保患者在本定点医疗机构遵医嘱发生的所有医疗费用信息，录入医疗保险信息管理系统。

　　（二）参保患者特药、特材费用在特供药店实行即时结算。

　　六、其他

　　（一）参加市级和区市级医疗统筹的建国前参加革命工作的老工人，参加全民补充医疗保险并按规定享受待遇，个人应缴纳的补充医疗保险费，按照规定标准由社会保险经办机构从单位为其缴纳的医疗统筹费中划转。

　　（二）参加市级医疗统筹的离休干部，参照全民补充医疗保险享受特药、特材及精准诊疗项目医疗待遇，所需费用从离休干部大病补助医疗资金中列支。

　　七、本意见自2017年1月1日起实施，有效期至2021年12月31日。原《关于印发<青岛市人力资源和社会保障局关于实施大病医疗救助制度有关问题的意见>的通知》（青人社发〔2014〕24号）同时废止。

　　附件：不纳入全民补充医疗保险保障范围的自费费用

　　                                   2016年12月19日

　　附件

　　不纳入全民补充医疗保险保障范围的自费费用

　　1.参保患者在非医疗保险定点医疗机构或非规定的定点医药机构发生的医疗费用；

　　2.参保患者在定点医疗机构发生的医疗费用，未按有关规定的要求及规范的方式方法录入医疗保险信息管理系统的医疗费用；

　　3.取得特药、特材及精准诊疗项目待遇资格的参保患者违反定点取药制度，擅自在非指定的定点医药机构购取、使用特药、特材及精准诊疗项目而发生的费用；

　　4.违规在非本人门诊大病定点医院发生的门诊大病费用；

　　5.长期医疗护理发生的个人自费费用；

　　6.普通门诊统筹、健康与慢病管理发生的个人自费费用；

　　7.各类生活护理费（如空调费、取暖费、陪护费等）；

　　8.主要起营养滋补作用的药品（包括国家医疗保险药品目录中明确规定单方不予支付的名贵中药材）；

　　9.特需医疗服务项目类（如点名手术附加费）；

　　10.非疾病治疗项目类（如各种预防、保健性诊疗项目以及美容、非功能性整容等）；

　　11.PETCT、达芬奇手术机器人等范围外大型医疗设备进行的检查治疗项目；

　　12.各种康复性器具；

　　13.各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械；

　　14.各类器官或组织移植的器官源或组织源；

　　15.各种科研性临床验证性的诊疗项目；

　　16.在港澳台及其它国家发生的医疗费用；

　　17.非医嘱发生的、超适应症、超量使用等违规医疗费用；

　　18.准入协议约定的用药周期用量限额以上部分的费用；

　　19.特药、特材品种最高支付限额以上部分的费用。