普人社发〔2014〕10号

各县（区）人力资源和社会保障局，市医疗保险基金管理中心：   

    按照《云南省人力资源和社会保障厅关于进一步完善城镇职工基本医疗保险门诊特殊病慢性病管理工作的通知》（云人社发〔2013〕264号）要求，为进一步规范全市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病、慢性病的管理服务，更好地保障特殊病、慢性病患者的基本医疗需求，减轻参保患者的门诊医疗负担。结合普洱市实际，现就进一步完善城镇职工基本医疗保险门诊特殊病、慢性病管理通知如下：   

   一、进一步规范门诊特殊病、慢性病病种、准入条件、用药范围   

（一）城镇职工基本医疗保险门诊特殊病包括病种：恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植术后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病。   

城镇职工基本医疗保险门诊慢性病包括病种：精神病（精神分裂症、情感性精神障碍）、癫痫、帕金森氏病（震颤麻痹）、冠心病、支气管扩张、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、脑血管意外（脑出血、脑梗塞）、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生（Ⅱº、Ⅲº）、慢性肾小球肾炎、肾病综合征、活动性肺结核病、慢性活动性肝炎、原发或继发性高血压、类风湿关节炎、甲状腺机能亢进（减退）、阿尔茨海默病、系统性硬化症、干燥综合征、重症肌无力、强直性脊柱炎、原发性青光眼、运动神经元病。   

（二）要严格执行省级制定的基本医疗保险门诊特殊病、慢性病用药范围，统一使用云南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录对应维护数据库。   

（三）城镇职工基本医疗保险门诊特殊病、慢性病病种准入条件、用药范围见附件2。   

   二、特殊病、慢性病的申报审批程序   

（一）申报   

患以上特殊病、慢性病的参保人员，由本人提出申请，填写《普洱市城镇职工基本医疗保险特殊病、慢性病门诊统筹补助审批表》（附件1），经二级以上定点医疗机构医保科和用人单位签署意见，附与申报疾病诊断相关的临床资料和各项检查、检验资料（按附件2所列各病种应附检查报告和近两年病历资料）、申请人照片等向参保地医疗保险基金管理中心申报。   

同时患特殊病、慢性病的参保人，可以自愿选择申报特殊病或慢性病病种；患两种以上特殊病的参保人，可以自愿选择申报一种特殊病病种；患两种以上慢性病的参保人，可以自愿选择申报两种慢性病病种，可以使用经审批同意的两种慢性病病种的药品，但每年补助费用只按一种慢性病病种门诊最高支付限额给付。   

（二）审批   

参保地人力资源和社会保障局要成立相应的工作机构，由3—5名临床医疗专家组成审核组。医疗保险基金管理中心要组织专家组专门进行特殊病、慢性病审核，提出意见报同级人力资源和社会保障局批准后，对符合准入条件的参保患者，发给“特殊病、慢性病门诊就医证”（以下简称“就医证”），次年1月起享受相应门诊补助待遇。   

参保人员申报特殊病、慢性病时间为每年10月1日—11月20日，12月审核、审批、发证。超过年度申报审批时限才经查实患特殊病的特殊情况，可即时申报，经审批后次月起享受当年度的特殊病门诊待遇。   

   三、门诊特殊病、慢性病医疗待遇   

特殊病、慢性病不设起付线。特殊病、慢性病参保患者在一个自然年度内，发生的符合报销范围的药品费、检查费、治疗费、检验费等相关费用，由统筹基金按一定比例给予补助，具体补助标准为：   

（一）特殊病门诊医疗费用（不含自费类）由统筹基金支付90％，个人支付10％。   

（二）慢性病门诊医疗费用（不含自费类）实行年度累计限额补助，超过规定限额部分的费用由参保人个人自理。   

1．在职职工参保患者每年由统筹基金最高补助限额2000元；   

2．退休人员参保患者每年由统筹基金最高补助限额2500元。   

   四、加强对门诊特殊病、慢性病管理   

（一）门诊特殊病、慢性病就医管理   

1. 门诊特殊病参保患者在本统筹区内可以选择二级及以上公立医疗保险定点医疗机构就诊；长期异地居住、出差和探亲的特殊病参保患者，可以在当地选择二级及以上公立医疗保险定点医疗机构就诊。   

2. 门诊慢性病参保患者可以到统筹地内所有医疗保险定点医疗机构和指定的定点零售药店购药；要支持社区卫生服务机构开展门诊慢性病管理工作，积极引导参保患者到医疗保险定点社区卫生服务机构就诊；长期异地居住、出差和探亲的慢性病参保患者，可以到当地医疗保险定点医疗机构就医购药。   

3. 参保患者住院期间不得享受特殊病、慢性病门诊补助医疗待遇。   

（二）门诊特殊病、慢性病审核、结算管理   

1. 特殊病、慢性病参保患者按规定发生的医药费用，在统筹区内实行现场持卡结算；在统筹区外长期异地居住、出差和探亲的特殊病、慢性病的参保患者，医疗费用先由参保患者个人垫付。用人单位或参保患者负责将参保患者“就医证”和报销单据（如收据、复式处方、机打购药小票等）资料等收齐全后，于每年12月20日前，到参保地医疗保险基金管理中心办理特殊病、慢性病审核报销。   

2. 定点医疗服务单位要建立门诊特殊病、慢性病医疗管理制度，主动为参保人员提供优质服务，坚持因病施治。各级医疗保险基金管理中心加强对门诊特殊病、慢性病医疗服务管理，督促定点医疗服务单位和参保患者合理检查、合理用药。在一个自然年度内，特殊病参保患者每次门诊开药不超过一个月的用量。   

3. 医疗保险基金管理中心要将门诊特殊病、慢性病医疗服务纳入定点医疗服务机构协议管理，对违反医疗保险政策和服务协议相关规定的，按照《中华人民共和国社会保险法》等有关法律法规处理。   

   五、本通知自2014年1月1日起实施，由普洱市人力资源和社会保障局负责解释。以前规定与本通知不一致的，按本通知执行。