根据中央、省医疗保险政策规定和《普洱市城镇职工基本医疗保险暂行办法》（普洱市人民政府第24号公告）及《普洱市城镇职工基本医疗保险实施细则》（普洱市劳动和社会保障局公告第5号）等文件精神，为让广大参保人员更好了解掌握医疗保险政策，拟定以下政策问答：   

一、城镇职工基本医疗保险的参保范围和对象是什么？   

普洱市辖区内所有城镇用人单位，包括各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员，城镇个体经济组织业主及其从业人员，都必须参加城镇职工基本医疗保险。   

二、参保人员应到哪里办理参保登记？   

城镇职工基本医疗保险实行属地参保管理。   

（一）普洱市市级国家机关、事业单位、社会团体及其职工、退休人员；驻思茅城区的中央、省属国家机关、事业单位及其职工、退休人员，由市级医疗保险经办机构负责经办和管理；   

（二）其他用人单位及其职工、退休人员和个体参保人员按照属地管理的原则由所在县（区）医疗保险经办机构负责经办和管理。   

用人单位应当按《云南省社会保险费征缴条例》的规定，自登记成立之日起30日内，向当地医疗保险经办机构办理基本医疗保险参保登记。   

三、城镇职工基本医疗保险缴费费率是如何规定的？   

城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳，个体参保人员由个人缴纳。城镇职工基本医疗保险实行单基数缴费（即退休人员：本人和单位不缴纳基本医疗保险费）。   

用人单位以核定的本单位上年度在岗职工月平均工资总额为基数，按照基数的9%按月缴纳。职工个人以核定本人上年度月平均工资收入为基数，按照基数的2%按月缴纳。职工个人月平均工资收入超过上年度普洱市在岗职工月平均工资300%以上的，以300%为基数缴纳；低于上年度普洱市在岗职工月平均工资60%的，以60%为基数缴纳。   

四、个体参保人员的缴费规定如何？   

个体参保人员按收入申报的工资低于上年度普洱市在岗职工平均工资60%的，以60%核定缴费基数；高于60%、低于300%的，以实际申报工资核定缴费基数；超过上年度普洱市在岗职工平均工资300%的，以300%核定缴费基数。缴费比例为11%。个体参保人员每年4、5、6月15日前到属地医疗保险经办机构办理当年4月至次年3月的医疗保险费核定缴费手续。   

五、如何办理医疗保险信息变更？   

参保单位（参保人员）有机构变更、人员划转、增减、退休、死亡、银行账号变更等参保单位及人员信息变更时，应持相关材料于变更当月最后一个工作日以前到当地医保中心办理变更手续，经医保中心核定确认后次月生效。   

六、医疗保险费如何缴纳？   

医保中心按月向地方税务部门提供应征清册，地方税务部门按照应征清册向用人单位和个体参保人员征缴医疗保险费。用人单位每月按时向地方税务部门申报缴纳，并代扣代缴在职职工个人应当缴纳的医疗保险费。个体参保人员按照医保中心核定的金额一次性向地方税务部门缴纳全年医疗保险费。用人单位和参保人员不按规定缴纳基本医疗保险费的，停止其基本医疗保险待遇。   

七、缴费年限有何规定？   

参保人员退休（或达到法定退休年龄）时，其缴费年限男满30年、女满25年的可以享受城镇职工基本医疗保险规定的退休人员医疗保险待遇，即退休人员本人和单位不再为其缴纳基本医疗保险费。缴费年限含实际缴费年限和视同缴费年限，视同缴费年限指参保人2002年4月1日以前符合国家和省规定认可的连续工龄或工作年限。   

参保人员退休（或达到法定退休年龄）时，缴费年限男未满30年、女未满25年的，应以本人退休前一个月的缴费基数和单位缴费费率，一次性补缴满规定的缴费年限后，享受规定的退休人员医疗保险待遇。补缴的医疗保险费全额划入统筹基金，不划入个人账户。   

八、城镇居民基本医疗保险缴费年限与城镇职工基本医疗保险缴费年限如何折算？   

参加城镇职工基本医疗保险参保人，在退休时若原有城镇居民基本医疗保险缴费年限的，可折算为职工险缴费年限，折算标准为：三年的城镇居民基本医疗保险缴费年限折算为一年的城镇职工基本医疗保险缴费年限。   

九、参保人员个人账户如何划入？   

参保人员个人缴纳的基本医疗保险费（个人缴费基数的2%部份），全部划入个人账户。   

用人单位缴纳的基本医疗保险费（9%），按参保人员年龄，以不同比例划入个人账户：在职职工45岁以下的，按照本人缴费基数的1.9%划入；45岁以上（含45周岁）的，按照本人缴费基数的2.3%划入。退休人员以本人的上年度工资收入或退休金总额的3.8%的比例划入。已办理退休或达到法定年龄但无退休金的参保人以上年城镇单位在岗职工平均工资60%的3.8划入个人账户。个人账户每月划入一次。   

十、医疗保险IC卡、证使用过程中应注意什么事项？   

使用IC卡输入密码时，不可连续三次输错密码，否则IC卡将被锁定，必须持本人身份证到各医疗保险管理中心进行解锁才能继续使用。医疗保险IC卡、证应妥善保管，卡片不能弯折，芯片切忌磨损、浸水。医疗保险IC卡、证不慎遗失，必须及时到所属医疗保险基金管理中心办理挂失和补发手续，发生费用由个承担。挂失前、后24小时内所造成的经济损失由持卡人承担。   

十一、医疗保险关系跨参保地转移如何办理？   

参保人转移医保关系分两种情况：   

市内转移：参保人到原参保地医保中心开具《职工医疗保险参保人员关系转出表》后凭此表到新参保地医保中心办理其医疗保险关系转移即可，参保年限和个人帐户一并转移（有欠费的除外），有欠费的参保人无法进行医保关系转移，只能到新参保地办理新参保。   

省内转移：参保人到原参保地医保中心开具《参保凭证》后凭此表到新参保地医保中心办理其医疗保险关系转移。省内转移只能转移参保年限不转移个人帐户，个人帐户余额作刷卡消费或支取现金处理。   

十二、新参保人员享受待遇的时间如何计算？   

新参保的用人单位职工从参保当月起享受基本医疗保险待遇；新参保的个体身份参保人缴纳医疗保险费满一年后，方可享受由统筹基金支付的待遇。凡未按规定缴纳基本医疗保险费的，欠费期间不得享受基本医疗保险统筹基金支付的医疗待遇。   

十三、城镇职工基本医疗保险待遇如何计算？   

参保人发生符合国家和省规定的基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准的住院医疗费，由城镇职工基本医疗保险基金按规定报销支付。   

（一）城镇职工基本医疗保险统筹基金起付标准是多少？   

一级医院（乡镇卫生院和社区卫生服务站）300元，二级医院（县或区医院）600元，三级医院（市级）800元。转往省城驻地昆明市或省外住院起付标准为1000元。年内第二次住院的起付标准降低100元，第三次及以上住院的，在年内首次住院的起付标准的基础上降低200元。住院费用达不到起付标准的不计住院次数。   

（二）城镇职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额是多少？起付标准以上至最高支付限额以下的费用统筹和个人如何负担？   

1.统筹基金年最高支付限额（封顶线）为4万元（含住院医疗费和特殊病门诊医疗费），超过部分进入大病补充医疗保险，大病补充医疗保险年最高支付限额为15万元，累计限额达19万元。   

2.起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用，由统筹基金和参保职工按比例共同负担。退休人员起付标准与在职职工相同，分段个人自付比例比在职职工降低4%。   

一级医院起付标准以上至20000元的部分，个人自付9%；20001元以上的部分，个人自付7%。二级医院起付标准以上至20000元的部分，个人自付11%；20001元以上的部分，个人自付9%。三级医院起付以上至20000元部分，个人自付12%；20001元以上的部分，个人自付10%。   

转往省城驻地昆明或省外住院的，分段个人自付比例比本地同级别医院分别提高3%；转往省内其他各州市医院的，起付标准和个人自付比例与普洱市同级别医院一致。   

（三）门诊紧急抢救限于哪些病种，如何报销？   

门诊紧急抢救视同一次住院，按住院费用报销，但医疗费用不设起付线。病种为：急性中毒、严重创伤（酗酒、自伤自残、自杀、打架斗殴、交通肇事等所造成的中毒，伤残除外），严重心脑血管疾病抢救（如：急性心肌梗塞、猝死、脑出血、急性左心衰竭、严重窦性心律失常等）。   

（四）参保人员住院或门诊急救医疗费除分段自付外个人应按什么比例自付？   

1.乙类药品个人自付3%（含退休、在职）。   

2.X线电子计算体层摄影（CT），发射计算机断层仪（ECT）彩色B超，核磁共振成像（MRI）等高技术检查，体外震波碎石、血液透析、高压氧舱治疗、射频治疗费用个人负担20%（退休减半）。   

3.安装国产人工器官（如心脏起博器、人工晶体、人工关节、国产特殊材料以及施行器官移植的单填医疗费用，个人自付20%；安装进口、中外合资人工器官的，个人自付30%（退休减半）。   

十四、基本险统筹基金不予支付的医疗费用有哪些？   

1.在非定点医院、药店就医购药的。2.未经医疗保险经办机构批准到本统筹区以外就医的和不遵医嘱拒不出院或挂名住院的。3.属工伤、生育医疗费用。4.因违法犯罪、吸毒、酗酒、打架斗殴、自伤自残（不含精神病状态）造成的医疗费。5.属交通肇事、医疗事故和属其他保险、其他赔付责任范围内应支付的医疗费。6.其他应由个人自付项目的医疗费。   

十五、特殊病、慢性病门诊补助有何规定？   

1.特殊病病种为：恶性肿瘤（包括各种癌症、肉瘤、白血病）、慢性肾功能衰竭、器官移植后抗排异治疗、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、获得免疫缺陷综合症（吸毒除外）。   

2.慢性病病种为：精神病：精神分裂症、情感性精神障碍（包括抑郁症、双相情感障碍）；癫痫；帕金森氏病（震颤麻痹）；冠心病；支气管扩张（含支气管哮喘）；肺心病；慢性心力衰竭；脑血管意外（包括脑出血、脑梗死、脑萎缩）。糖尿病；肝硬化（酒精性肝硬化除外）；老年性前列腺增生Ⅱ°、Ⅲ°；慢性肾小球肾炎（含肾病综合症）；需要临床治疗结核病；慢性活动性肝炎；原发或继发性高血压；类风湿关节炎；甲状腺机能亢进或减退。   

3.特殊病、慢性病申报：患特、慢性病的参保人每年10月至11月按规定向参保地医保中心申报，每年12月由医保中心组织专家组审核后报人社局审批发证；患特殊病的参保人如果超过年度申报审批时限才经查实的特殊情况的也可即时申报审批。取得特、慢性病就医证的参保人每年认定一次方可享受待遇。   

4.特殊病门诊待遇：特殊病门诊医疗费（不含自费类）由统筹基金报销90%，个人自付10%。参保者凭就医证和就医购药单据报销。   

5.慢性病门诊医疗费补助：在职人员每年每人补助限额2000元，退休人员补助限额2500元。参保者凭就医证和就医购药单据到参保地医保中心报销。   

6.特、慢病门诊费用结算：在一个自然年度内，经审批的特慢病参保人医疗费用由参保人个人垫付，于每年12月20日前将报销单据（如收据、复式处方、机打购药小票等）交参保地医保中心审核报销。   

十六、转诊转院有何规定？   

参保人员确因病情需要转院的，按照转诊转院的原则，须经原诊治医院签署意见，单位领导同意，医保中心批准后，方可转院。因病情危急，来不及办理手续的，须就医后7天内补办。异地安置人员应在参保地医保中心审批备案，未备案的不予报销费用。   

十七、参保人员如何结算报销医疗费用？   

1.参保人持医保卡（IC卡）、医保证到定点医疗机构、定点药店就医、购药。在市内定点医疗机构药店就医、购药，使用医保卡即可及时结算，属个人自付部分的住院医疗费使用IC卡或自费方式结算，统筹基金应支付部分由医保中心与定点医疗机构结算。   

2.转外、异地安置、驻外人员及临时出差、探亲等参保人员异地就医按以下方式结算：   

（1）在省外就医的，医疗费用由个人垫付，出院后持有效单据（住院发票、费用明细单，转诊转院审批表，出院证、特殊检查、特殊治疗及贵重药品审批表，单位证明、安装人工器官说明书等）、医保卡、证等相关资料回参保地医保中心审核结算。   

（2）在市外省内就医的，经审批办理相关手续后，可持卡住院异地结算，也可个人垫付医疗费用，出院后持有效单据（住院发票，费用明细清单，转诊转院审批表，出院证，特殊检查治疗及贵重药品使用审批表，单位证明及安装人工器官说明书等）、医保卡、证等相关资料回参保地医保中心审核结算。   

十八、城镇职工大病补充医疗保险如何规定？   

城镇职工大病补充医疗保险是指被保险人因患恶性肿瘤、肾功能衰竭等疾病且医疗费用超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额至15万元以下的大、重、特病保险。   

（一）参加城镇职工基本医疗保险的单位和个体身份参保人必须同时参加城镇职工大病补充医疗保险。以单位参保的，由用人单位和职工（退休人员）共同缴纳，用人单位按统筹地上年度职工平均工资的1%缴纳，个人按每人每月3元缴纳（由用人单位代为扣缴）；以个体身份参保的，城镇职工大病补充医疗保险费按年度实际投保金额由个人全额缴纳。   

（二）城镇职工大病补充医疗保险金的支付范围，按城镇职工基本医疗保险的相关规定执行。在一个自然年度内，参保人患大病在定点医疗机构住院发生的医疗费用累计超过基本医疗保险基金最高支付限额以上至15万元以下的部分，由承保的商业保险公司支付90%，个人自付10%。